Перейти к контенту
cardo-ufa.ru

cardo-ufa.ru

Медицинский портал

Острые и подострые инсульты

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Острый инфаркт миокарда

Cердце – чрезвычайно важный для жизни орган, отказ которого приводит к немедленной смерти. Именно по этой причине заболевания сердца занимают первое место среди всех причин смертности людей. И самым грозным сердечным заболеванием является инфаркт миокарда. Между тем, симптомы данного недуга в большинстве случаев можно распознать заранее. Но всегда ли мы внимательно прислушиваемся к своему организму?

Описание болезни


Острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения. Жизнь после инсульта

Инфаркт представляет собой некроз (отмирание) определенной части сердечной мышцы. В большинстве случаев причиной гибели сердечных волокон является недостаток их кровоснабжения. А кровоснабжение сердца, в свою очередь, нарушается из-за того, что его сосуды (так называемые коронарные сосуды) не могут доставлять к тканям кислород и питательные вещества.

Причиной нарушения функционирования коронарных сосудов в большинстве случаев является атеросклероз, гораздо реже – эмболия или спазм. Вне зависимости от причины просвет сосуда сужается настолько, что кровь в нем прекращает циркулировать. Мышца ощущает нехватку кислорода. А ведь сердцу требуется гораздо больше кислорода, чем любой другой мышце, поскольку оно всегда находится в работе. Если подобное состояние продолжается достаточно долго (15-20 минут), то часть мышечной ткани может погибнуть.

Похожие темы:
Заключение невролога после инсульта
Признаки инсульта онемение пальцев
Ишемический инсульт высокая температура

Некроз мышечной ткани в любой другой части тела также достаточно неприятен. Тем не менее, он в большинстве случаев не угрожает жизни, хотя и приводит к сильным болям, воспалению и сокращению двигательных функций организма. Совсем другое дело, если подобная вещь происходит в сердце. Его работа сразу же нарушается. И, как следствие, нарушается кровоснабжение всего организма. Что может привести к кислородному голоданию и удушью, повреждениям головного мозга. При тяжелом инфаркте может произойти даже остановка сердца.

Если же сердце справляется с неприятностью и продолжает работу, то его функциональность уже не будет такой же, как прежде. Таким образом, изменения в сердце, вызванные инфарктом, являются необратимыми. Пораженная поверхность сердечной мышцы покрывается соединительной рубцовой тканью, не несущей функциональной нагрузки, сократительная способность сердца снижается. Электрические импульсы, стимулирующие сокращение сердца, проводятся уже не так хорошо. А это значит, что качество жизни человека ухудшается.


Инсульт

Основные временные стадии развития инфаркта:

  • Острейший – менее 2 часов от начала;
  • Острый – до 10 дней от начала;
  • Подострый – 10–45 дней от начала;
  • Стадия рубцевания – 1, 5-6 месяцев от начала.

Также инфаркт может поражать как отдельные участки сердечной мышцы, так и охватывать ее значительные области (трансмуральный или Q-инфаркт). Субэндокардиальный инфаркт поражает внутреннюю оболочку сердца, субэпикардиальный – внешнюю. Если инфаркт не является обширным, то чаще всего он поражает левый желудочек сердца. Также область некроза может локализоваться в различных частях желудочка – боковой, передней и задней стенке, а также в межжелудочковой перегородке.

Если инфаркт случился с человеком один раз, то впоследствии вероятность инфаркта значительно возрастает. Рецидивирующим инфарктом называется инфаркт, развившийся в течение 2 месяцев после первого. Инфаркт, произошедший спустя 2 месяцев после первого, называется повторным.

Возрастные и половые особенности

Инфаркт принято считать болезнью пожилых мужчин. Однако это далеко не так. Хотя инфаркт преимущественно встречается у людей за 50 лет, тем не менее, люди более младшего возраста не застрахованы от него. В последнее время наблюдается значительное снижение нижнего возрастного порога заболевания. В целом, с инфарктом хотя бы раз в своей жизни сталкивается 60% людей старше 65 лет.


Лечение инсульта / Что я знаю

Также следует отметить, что мужчины действительно страдают от инфаркта чаще женщин (в 3-5 раз). Это связано с тем, что женские половые гормоны оказывают на сосуды сердца более интенсивное защитное действие, нежели мужские. Поэтому атеросклероз коронарных сосудов у женщин развивается в среднем на 10 лет позднее, чем у мужчин, и инфаркт у женщин до наступления менопаузы – относительная редкость. Однако после 45 лет количество половых гормонов у женщин начинает резко снижаться, что приводит к повышению риска возникновения инфаркта. В целом у женщин в возрасте 55-60 лет вероятность возникновения инфаркта столь же высока, как и у мужчин.

К сожалению, некоторые женщины оказываются не готовыми к встрече с новой напастью. Что греха таить, многие представители сильного пола страдают повышенной мнительностью и, едва что-то кольнет в сердце, сразу же бегут к врачу. Женщинам такое поведение менее свойственно, да и болевой порог у рожавших женщин обычно очень высок. Многие дамы, занятые домашними делами и семьей, долгое время не замечают опасных симптомов или приписывают их вегетососудистой дистонии, усталости, и т.д.

Факторы, способствующие появлению инфаркта

Похожие темы:
Худеют ли при инсульте
Ишемический инсульт высокая температура
Ишемический инсульт высокая температура

Наша жизнь в большинстве случаев не способствует здоровью сердечно-сосудистой системы. Причиной этого являются и постоянные стрессы, и неправильное питание, и малоподвижный образ жизни. Но наибольшее влияние на развитие ишемической болезни сердца и увеличение риска возникновения инфаркта оказывают вредные привычки: курение и неумеренное употребление алкоголя.

Что еще способствует возникновению инфаркта:

  • повышенный уровень холестерина в крови,
  • сахарный диабет,
  • артериальная гипертензия,
  • гормональные нарушения (в частности, недостаток гормонов щитовидной железы),
  • лишний вес,
  • стафилококковые и стрептококковые инфекции,
  • пассивное курение,
  • ревматизм сердца,
  • чрезмерные физические нагрузки,
  • стрессы, депрессии и неврозы.

Какие признаки могут свидетельствовать о сердечной недостаточности, способной привести к инфаркту:


Острые нарушения мозгового кровообращения. Профилактика инсульта. Часть 1
  • храп, апноэ;
  • отеки ног, ступней и кистей рук;
  • кровоточивость десен, пародонтоз;
  • аритмии;
  • боли в левом плече;
  • одышка, особенно после физических нагрузок;
  • частые головные боли;
  • частые ночные мочеиспускания.

Все эти признаки могут быть свидетельством предынфарктного состояния организма.

Симптомы инфаркта

Итак, как же распознать заболевание вовремя? К счастью, сердечно-сосудистые катастрофы крайне редко происходят просто так, на фоне цветущего здоровья. Практически всегда столь грозное заболевание, как инфаркт, сопровождают довольно очевидные признаки, которые необходимо уметь распознавать.

К основному фактору риска, при котором вероятность возникновения инфаркта очень высока, относится ишемическая болезнь сердца (ИБС). Она возникает преимущественно в пожилом возрасте и выражается в засорении коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками, образующимися из липопротеинов низкой плотности. Именно по этой причине важно следить за уровнем «плохого» холестерина в крови.

Сужение просвета коронарных сосудов, в свою очередь, приводит к увеличению нагрузки на сердце, что еще больше истощает его ресурсы. В определенный момент, например, при повышенном сердцебиении, бляшка может разорваться, а это, как правило, влечет за собой тромбоз артерии. И все ткани, которым эта артерия доставляет кровь, начинают отмирать.


ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

До тех пор, пока не произошел инфаркт, ишемическая болезнь проявляется в виде периодических болей в области грудины, прежде всего, после интенсивных физических нагрузок. В большинстве случаев прием сосудорасширяющих препаратов, таких, как нитроглицерин, помогает снять приступы ИБС. Однако, в том случае, если это не удается, то это может говорить о том, что происходит активное отмирание клеток миокарда.

К характерным симптомам инфаркта относятся:

  • острая боль в левой половине груди;
  • одышка;
  • слабость, головокружение, появление липкого пота;
  • чувство страха, панические атаки;
  • нарушения сердечного ритма (экстрасистолии, фибрилляции предсердий).

Иногда у больного могут также наблюдаться:

Похожие темы:
Кто застрахован от инсульта
Инсульт кома диабет прогноз
Ишемический инсульт высокая температура
  • тошнота и рвота;
  • падение артериального давления;
  • бледность кожных покровов, особенно на лице;
  • кашель,
  • нарушения речи и координаций движений, зрения.

Несколько слов следует сказать о боли. Боль при инфаркте имеет жгучий, колющий либо сжимающий характер. Она обладает чрезвычайно высокой интенсивностью. Многие перенесшие инфаркт люди утверждают, что эта боль – самая сильная из всех, что им довелось ощутить в своей жизни. Боль при инфаркте не купируется не только при помощи нитроглицерина, но иногда и при помощи анальгетиков. Кроме того, болевой синдром обычно наблюдается длительное время, в течение нескольких десятков минут. Боль может иметь рецидивирующий характер, то отступать, то снова появляться.

В некоторых случаев боль может отдавать в плечо, в живот. Также может наблюдаться симптоматика, напоминающая желудочные колики, приступ язвенной болезни, особенно при поражении задней стенки миокарда.

Инфаркт чаще всего появляется в утренние часы, ближе к рассвету. Это связано с тем, что ночью сердце работает не в таком интенсивном режиме, как днем, а утренний подъем связан с выбросом в кровь гормонов, стимулирующих его активность. Поэтому в утренние часы наиболее вероятны такие явления, как повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, аритмии, и как следствие, разрывы атеросклеротических бляшек. Но это не значит, что инфаркт не может настигнуть человека в другое время суток.


Какие последствия могут быть после инсульта

Степень проявления симптомов инфаркта обычно прямо пропорциональна обширности поражения мышцы сердца. На интенсивность симптомов также оказывают влияние сопутствующие заболевания. При небольших участках поражения (так называемых микроинфарктах) больной вообще может не ощущать никакого серьезного недомогания или приписывать неприятные симптомы простудным заболеваниям, усталости. В таком случае говорят, что больной перенес инфаркт «на ногах». Зачастую микроинфаркты могут обнаруживаться на ЭКГ, проведенных по другому поводу.

Атипические формы инфаркта

Данные формы трудно распознать, поскольку они могут совпадать с симптомами других заболеваний.

Наблюдаемые при атипическом инфаркте симптомы и первые признаки можно сгруппировать по нескольким типам. В зависимости от того, какая группа признаков преобладает, инфаркт можно разделить на несколько разновидностей:

  • абдоминальный,
  • аритмический,
  • церебральный,
  • астматический,
  • коллаптоидный,
  • отечный,
  • безболевой.

При абдоминальном типе инфаркта симптомы во многом напоминают симптомы расстройств желудочно-кишечного тракта – тошнота, вздутие живота, переполненность желудка, рвота. При аритмическом типе на первый план выходят нарушения сердечного ритма. При церебральном наиболее заметны расстройства нервной системы – головокружения, головная боль, нарушения речи и сознания, обмороки. При астматическом больной, в первую очередь, страдает от одышки и нехватки воздуха. При коллаптоидном варианте у больного наблюдаются сильное падение давления, потемнение в глазах, головокружение, возможна потеря сознания. При отечном типе характерны одышка, слабость, появление отеков в конечностях, увеличивается печень.


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. НЕВРОЛОГИЯ

Безболевой вариант развития инфаркта встречается редко, но он все же не исключен. Чаще всего такому типу болезни подвержены диабетики. Дело в том, что диабет поражает не только сосуды сердца, но и нервы. Поэтому при инфаркте больные диабетом могут чувствовать лишь короткую и несильную боль в груди, которая не представляется им опасной.

Признаки инфаркта у женщины

У женщин и мужчин большинство признаков инфаркта совпадает. Но есть и некоторые отличия. В частности, различные симптомы могут с разной частотой встречаться у разных полов. Симптомы инфаркта у женщин чаще носят атипический характер, то есть у женщин могут и не наблюдаться интенсивные боли в области сердца. Вместо этого могут появляться боли, отдающие в левую руку, под лопатку, боли в левом плечевом суставе, верхней части грудной клетки, даже в области горла и нижней челюсти.

Что нужно делать при появлении симптомов?

Если пациент почувствовал описанные выше симптомы, то он немедленно должен вызвать неотложную помощь! Чем скорее будет оказана помощь при инфаркте, тем больше вероятность того, что исход заболевания не будет летальным, и что инфаркт оставит меньше последствий.


«МРТ в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу»

Необходимо немедленно принять лежачее или полулежачее положение. Ходить или заниматься какими-то делами при инфаркте недопустимо. Мало того, что это создает большую нагрузку на сердце, это еще повышает вероятность того, что человек при потере сознания упадет и нанесет себе травмы. Необходимо принять также три таблетки нитроглицерина 0,5 мг (даже если это не помогает снять боль) с интервалом в 15 минут. Однако перед этим следует замерить давление. Если систолическое (верхнее) давление слишком низкое, ниже 100 мм, то принимать нитроглицерин не следует.

Похожие темы:
Ишемический инсульт высокая температура
Ишемический инсульт высокая температура
Ишемический инсульт высокая температура

Также рекомендуется принять седативные средства – валидол или корвалол. Следует принять также таблетку аспирина (за исключением тех случаев, когда у пациента тяжелая форма язвенной болезни). Аспирин нужно обязательно разжевать, а вот нитроглицерин и валидол глотать нельзя – следует держать их под языком до полного рассасывания.

Если больной находится не в одиночестве, то другой человек должен во всем помогать ему – дать лекарство, успокоить, уложить на кровать при необходимости, открыть форточку, чтобы обеспечить приток в комнату свежего воздуха. И следует помнить, что обязательно необходимо дождаться приезда врача, даже если больному вдруг стало легче. Следует помнить, что от того, насколько верной и быстрой была доврачебная помощь, оказанная больному, зависят его жизнь и дальнейшее выздоровление.


Алдатов Р.Х.«Нейровизуализация острого ишемического инсульта»

Диагностика инфаркта

Похожие темы:
Приморский край реабилитация инсульт
Инсульт средней тяжести питание
Ишемический инсульт высокая температура

Ни один врач не сможет поставить диагноз «инфаркт» лишь на основании рассказа пациента о его симптомах и ощущениях. Поэтому для определения заболевания используются различные диагностические методы, основным из которых является кардиограмма. На ЭКГ в большинстве случае видны патологические явления, происходящие в сердечной мышце, отражающиеся в виде изменения зубцов и интервалов. Нередко для диагностики инфаркта используются ультразвуковое исследование (УЗИ), ангиография коронарных сосудов, сцинтиграфия. Также большое значение имеют изменения состава ферментов в сыворотке крови – увеличение количества миоглобина, креатинфосфокиназы, тропонина.

Лечение инфаркта проводится только в стационаре. После окончания лечения проводится реабилитация больного, призванная предотвратить появление повторных инфарктов и стабилизировать его состояние.


ИНСУЛЬТ - Всё, что нужно знать про инсульты головного мозга

Осложнения инфаркта

Похожие темы:
Ишемический инсульт высокая температура
Ишемический инсульт высокая температура
Новые ноотропы от инсульта

Инфаркт опасен, прежде всего, остановкой сердца и клинической смертью. Само собой, если подобное произойдет не в стенах медицинского учреждения, а дома, то у человека практически нет шансов выжить. Есть и другие осложнения, к которым может привести инфаркт. Это:

  • отек легких,
  • стойкое нарушение сердечного ритма,
  • повреждения головного мозга,
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
  • аневризма сердца,
  • кардиогенный шок,
  • инсульт,
  • психические отклонения.

В среднем от инфаркта умирает примерно каждый десятый пациент. Но тут следует иметь в виду, что большинство умерших не получало адекватной медицинской помощи. В целом 80% людей, перенесших инфаркт, возвращается к нормальной жизни. Это говорит о том, насколько важно уметь вовремя распознавать симптомы и признаки данного заболевания.

Профилактика

Более чем в половине случаев инфаркт является кульминацией постепенно прогрессирующей ишемической болезни сердца. А это значит, что лечение ишемической болезни способно значительно сократить вероятность возникновения инфаркта.

При профилактике инфарктов и других тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы следует большое внимание обратить на питание. Рацион должен содержать большое количество витаминов и растительной клетчатки. В то же время потребление жирного мяса, трансжиров следует свести к минимуму. Также в рационе должны присутствовать блюда из рыбы, содержащие большое количество жиров омега-3.

В число важнейших методов, помогающих избежать инфаркта, входят:

  • снижение массы тела;
  • физические нагрузки, позволяющие бороться с гиподинамией;
  • контроль уровня холестерина и сахара в крови;
  • контроль уровня артериального давления.

*Статья опубликована с использованием материалов сайта med.vesti.ru, okardio.com


Использованные источники: http://p56frunz.ru/novosti/ostryj-infarkt-miokarda

Биомаркеры восстановления после инсульта: ключевые рекомендации, основанные на консенсусе Круглого стола по восстановлению и реабилитации после инсульта 

Lara A Boyd1, Kathryn S Hayward2, Nick S Ward3, Cathy M Stinear4, Charlotte Rosso5,6, Rebecca J Fisher7, Alexandre R Carter8, Alex P Leff9, David A Copland10, Leeanne M Carey11, Leonardo G Cohen12, D Michele Basso13, Jane M Maguire14, Steven C Cramer15 

Резюме 

Наиболее сложными клиническими вопросами в реабилитации после инсульта являются: «Каков потенциал для восстановления у данного пациента?» и «Какова наилучшая стратегия реабилитации для этого человека, принимая во внимание его/её клинический профиль?». Без ответов на эти вопросы клиницисты с большим трудом принимают решения относительно содержания и фокуса терапии, а исследователи разрабатывают дизайны, необратимо смешивающие тех участников, которые имеют высокую вероятность ответа, с теми, которые её не имеют. Разработка и внедрение биомаркеров, по которым различаются подгруппы пациентов, поможет обратиться к этим проблемам и выявить факторы, важные для процесса восстановления. Цель данной статьи – обеспечить позицию на основе консенсуса по поводу имеющихся на сегодняшний день доказательств по биомаркерам восстановления после инсульта. Рассматриваются биомаркеры моторного, соматосенсорного, когнитивного и речевого доменов на протяжении времени восстановления после инсульта, с фокусом на структуре и функции мозга и с исключением маркеров крови и генетики. Мы предоставляем доказательства относительно тех биомаркеров, которые, как считается, готовы для включения в клинические исследования, а также и относительно других, многообещающих, но не готовых, и, таким образом, представляем приоритеты для разработки. В заключение мы приводим пример, иллюстрирующий полезность биомаркеров в исследованиях по восстановлению и реабилитации, который демонстрирует, как включение биомаркера может усилить будущие клинические исследования. Таким образом мы предлагаем путь вперёд в отношении того, когда и где мы можем включать биомаркеры для улучшения эффективности практики и исследований в области реабилитации и восстановления после инсульта.


1. Department of Physical Therapy & the Djavad Mowafaghian Centre for Brain Health, University of British Columbia, Vancouver, Canada 2. Department of Physical Therapy, University of British Columbia, Vancouver, Canada; Stroke Division, The Florey Institute of Neuroscience and Mental Health, Heidelberg, Australia 3. Sobell Department of Motor Neuroscience, UCL Institute of Neurology, Queen Square, London, UK 4. Department of Medicine and Centre for Brain Research, University of Auckland, Auckland, New Zealand 5. Inserm U 1127, CNRS UMR 7225, Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, UMR S 1127, Institut du Cerveau et de la Moelle épinière, ICM, Paris, France 6. AP-HP, Urgences Cérébro-Vasculaires, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France 7. Division of Rehabilitation & Ageing, University of Nottingham, Nottingham, UK 8. Department of Neurology, Washington University in Saint Louis, St Louis, MO, USA 9. Department of Brain Repair and Rehabilitation, Institute of Neurology & Institute of Cognitive Neuroscience, University College London, Queens Square, London, UK 10. School of Health & Rehabilitation Sciences, University of Queensland, Brisbane, Australia; and University of Queensland Centre for Clinical Research, Brisbane, Australia 11. School of Allied Health, College of Science, Health and Engineering, La Trobe, University, Bundoora, Australia; and Neurorehabilitation and Recovery, Stroke Division, The Florey Institute of Neuroscience and Mental Health, Heidelberg, Australia 12. Human Cortical Physiology and Neurorehabilitation Section, NINDS, NIH, Bethesda, MD, USA 13. School of Health and Rehabilitation Sciences, The Ohio State University, Columbus, OH, USA 14. Faculty of Health, University of Technology, Ultimo, Sydney, Australia 15. University of California, Irvine, CA, USA; Depts. Neurology, Anatomy & Neurobiology, and Physical Medicine & Rehabilitation, Irvine, CA, USA

Корреспонденция: Lara A Boyd, University of British Columbia, 212, 2177 Wesbrook Mall, Vancouver, BC V6T 1Z4, Canada. Email: lara.boyd@ubc.ca


Ключевые слова: биомаркер, моторика, соматосенсорика, когниция, речь, стратификация, функция, клиническое исследование, нейровизуализация, человек

Введение 

Инсульт является гетерогенным состоянием, и это делает сложным выбор лечения и прогноз исхода и ответа на лечение. Несмотря на это, клинические исследования часто разрабатываются с точки зрения «один размер на всех», что может сделать их уязвимыми в отношении гетерогенности пациентов, снизить статистическую силу и, таким образом, привести к неудаче. Биомаркеры могут дать огромную информацию для отбора пациентов для испытаний в общемедицинских исследованиях, и это равно справедливо для восстановления после инсульта. Биомаркер восстановления после инсульта (БВИ) можно определить как индикатор болезненного состояния, который может быть использован в качестве меры базовых молекулярных/клеточных процессов, которые у человека трудно измерить напрямую, и может быть использован для понимания исхода или прогноза восстановления или ответа на лечение1.

С практической точки зрения, биомаркеры должны улучшать нашу способность предсказывать долговременные исходы после инсульта по разнообразным доменам. Это полезно для: (а) пациентов, лиц, ухаживающих за ними, и клиницистов; (б) планирования последовательных клинических подходов и постановки целей; и (в) определения, кому и когда, а в некоторых случаях и на какой дозе, назначать вмешательства, способствующие восстановлению после инсульта2. Этот последний пункт особенно важен, так как методы тщательного прогноза долговременного исхода могли бы позволить стратифицировать на основе потенциала нейробиологического восстановления клинические исследования по восстанавливающим или реабилитационным вмешательствам таким образом, который невозможен сейчас, когда исследования проводятся при отсутствии валидных биомаркеров. Непредсказуемые исходы после инсульта, особенно у тех, кто имеет наиболее тяжёлые нарушения3, означают, что клинические исследования реабилитационных вмешательств требуют сотен пациентов, чтобы обладать соответствующей доказательностью. Применение биомаркеров позволило бы включать чёткую информацию о базовых нарушениях и, таким образом, объём этих исследований по вмешательству был бы значительно сокращён4 с очевидной пользой. Эти принципы в контексте восстановления после инсульта не отличаются от общемедицинских исследований5.

Вмешательства делятся на две широкие механистические категории: (1) поведенческие вмешательства, которые обладают преимуществами опыта и пластичности, зависящей от обучения (например, двигательная, сенсорная, когнитивная и речевая терапия), и (2) лечение, которое усиливает потенциал приобретения опыта и зависящей от обучения пластичности для максимизации эффектов поведенческих вмешательств (например, фармакотерапия или неинвазивная мозговая стимуляция)6. Чтобы определить, к кому и когда применять вмешательство, мы нуждаемся в биомаркерах, отражающих базовые биологические механизмы, которые могут быть терапевтическими мишенями.

Нашей целью является обеспечить позицию, основанную на консенсусе, в отношении доказательств по БВИ, полезных для прогноза исходов, и, следовательно, идентификации подгрупп для стратификации, чтобы применять её в исследованиях7. Мы сосредоточились на БВИ, которые несут информацию о структурных или функциональных особенностях головного мозга (Таблица 1). Четыре функциональных домена (моторика, соматосенсорика, когниция и речь (Таблица 2)) были рассмотрены в соответствии с фазами восстановления после инсульта (острейшая: <24 часов; острая: 1-7 дней; ранняя подострая: от 1 недели до 3 месяцев; поздняя подострая: 3-6 месяцев; хроническая: >6 месяцев8). Для каждого функционального домена мы даём рекомендации по биомаркерам, которые либо: (1) готовы к применению для стратификации подгрупп пациентов в клинических исследованиях и/ или предсказания исходов, либо (2) являются приоритетом для разработки (Таблица 3). Наконец, мы приводим пример того, как включение готового для клинических исследований биомаркера может принести пользу в недавнем исследовании фазы ІІІ. Поскольку в настоящее время имеются в общем ограниченные доказательства по биомаркерам крови или генетическим биомаркерам, мы их не обсуждаем, но рекомендуем, чтобы они стали приоритетом для разработки9-12. Мы также признаём, что существуют много других функциональных доменов, но здесь сосредотачиваемся на тех четырёх, которые имеют наиболее развитую научную базу.

Наиболее сложным при анализе просмотренной литературы было определение, в каких случаях данные биомаркеров объясняли восстановление сверх того, что было обозначено клиническими параметрами исхода, такими как правило пропорционального восстановления, которое было показано на примере моторных,3,13 зрительно-пространственных14 и речевых15 исходов. Учитывая новизну этих моделей, мы не могли обращаться к ним в этой статье и призываем рассматривать их при дизайне исследований в будущем. Далее, для того, чтобы полностью понять прогностические возможности биомаркеров, нам нужно выйти за пределы крупных исследований, которые составляют основной объём литературы по биомаркерам в настоящий момент, и проводить механистические исследования, которые выходят за пределы простых корреляций, а также проводить наблюдательные исследования, дающие данные, полезные для прогноза исхода или ответа на лечение.

Моторика

Нейровизуализационные биомаркеры включают количественную характеристику поражения при инсульте самого по себе, а также структуру и функцию непоражённых областей мозга. Практически отсутствует согласие относительно состояния пенумбры в острейший период и прогнозирования восстановления двигательных функций. Недавние данные свидетельствуют, что прогнозировать исход или ответ на лечение (например, на тромболизис) и влиять на моторное восстановление может скорее локализация ишемической пенумбры, а не объём16. Объём острого инфаркта коррелирует с моторным исходом (National Institute of Health Stroke Severity (NIHSS)), эти взаимоотношения ослабляются с ростом тяжести лейкоареоза.17,18 Степень существующей болезни белого вещества (т.е., лейкоареоза) связывается с размером острого поражения, степенью распространения поражения и тяжестью инсульта, определяемой по исходному баллу NIHSS19. Эти данные подчёркивают тот факт, что биомаркеры варьируют в различных подгруппах инсульта.

Измерения целостности белого вещества кортикоспинального тракта (КСТ) в острой стадии могут предсказывать моторный исход. Раннее измерение количества волокон КСТ с помощью диффузионно-тензорной томографии (ДТТ) – отражение целостности белого вещества – предсказывает моторный исход (шкала Fugl-Meyer) через 12 месяцев, особенно у пациентов с изначально более тяжёлыми нарушениями20. Другие данные21, хотя не все22, также свидетельствуют, что фракционная анизотропия (ФА) КСТ ипси- и контралатерально поражению в острой стадии выше у лиц, которые достигли лучшего моторного восстановления после инсульта. Данные также поддерживают потенциальную полезность определения асимметрии между ФА КПТ ипси- и контралатерально поражению для прогнозирования успешности лечения на хронической стадии23.

Показатели обширности поражения КСТ в острой стадии, получаемые, например, с помощью методики оценки объёма поражения КСТ24, также обладают прогностической ценностью с точки зрения моторного исхода. Модель, включающая этот биомаркер, улучшает предикцию моторного балла по Fugl-Meyer через 3 месяца после инсульта, что превосходило возможности определения с помощью поведенческой оценки, возраста или объёма инфаркта. В нескольких исследованиях было установлено, что в хронической стадии величина поражения КСТ также помогает спрогнозировать успехи лечения. 25–27 На моторное восстановление влияют другие области головного мозга, удалённые от поражения. Хотя показатели, касающиеся удалённых от поражения областей, требуют дальнейшей разработки для достижения уровня валидных биомаркеров, были опубликованы некоторые полезные наблюдения по хронической стадии, включая таковые, относящиеся к контралатеральному КСТ28, мозолистому телу29, прецентральной извилине30 и верхним продольным пучкам.31,32 С целью обеспечения индивидуального прогнозирования на основе подхода, интегрирующего результаты, полученные из вокселей не одной, а многих областей мозга, для анализа нейровизуализационных данных недавно были применены мультивариантные методы машинного обучения. У пациентов с тяжёлыми нарушениями в верхних конечностях классификация благоприятного или неблагоприятного исхода в последующем была более точна при использовании информации о поражении из ряда корковых и подкорковых регионов по сравнению с использованием только КСТ (87% по сравнению с 73% точности, соответственно)34. Такие подходы подчёркивают важность учёта поражения во многих областях мозга, распространяющихся за пределы КСТ, для лучшего понимания вариаций моторного исхода.34-36

Таблица 1. Обзор возможных биомаркеров для измерения структуры или функции головного мозга

Измерения структуры/повреждения:Измерения функции:
Компьютерная томография (КТ)
Диффузионно-тензорная томография (ДТТ)
Диффузионно-взвешенная томография (ДВТ)
FLAIR-режим МРТ
Градиент-эхо и спин-эхо (GRASE)
Т1-взвешенная МРТ
Т2-взвешенная МРТ
Взвешенная по протонной плотности МРТ
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ)
Магнитоэнцефалография (МЭГ)
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)
Спектроскопия в ближней инфракрасной области
(БИК-спектроскопия)
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Магнитно-резонансная томография в состоянии покоя (МРТсп)
Сенсорная электроэнцефалография (сЭЭГ)
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС)

Таблица 2. Рамки рассматриваемых функциональных доменов по данным существующей литературы

Моторика касается двигательных исходов, включая функции верхних и нижних конечностей
Сенсорика касается соматосенсорики, касаний и проприоцепции
Когниция касается «исполнительского функционирования» или «когнитивного контроля», которые являются общими терминами для подпроцессов селективного внимания, контроля ошибок, памяти на принятые решения и торможение ответа
Речь касается разговорной речевой продуктивности, понимания речи на слух, и общих параметров языковой функции (которые также включают чтение и письмо).

Таблица 3. Рамки экспертного консенсуса по рекомендации биомаркеров

Готов к использованию в клинических исследованиях означает, что на основе доступных доказательств рекомендуется, что данный биомаркер следует включить в клинические исследования по инсульту (от пилотных и поисковых работ до исследований фаз II/III/IV).
Приоритет для разработки относится к биомаркерам, если существуют некоторые доказательства в популяции пациентов с инсультом, но остаются вопросы или доказательства недостаточны для того, чтобы поддержать включение этого биомаркера в клинические исследования на данный момент. Необходимы прогностические данные об исходе и/или восстановлении, чтобы установить его полезность в клинических исследованиях.

Существует согласное мнение многих исследователей, что наличие двигательного вызванного потенциала (ДВП) верхней конечности в ответ на транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС) в острейшей и острой стадиях чётко предсказывает благоприятный моторный исход,37, 38 и что более короткие латентный период ДВП и время центрального моторного проведения связаны с лучшим исходом39. Как было обнаружено, наличие ДВП определяет, какой из пациентов будет соответствовать правилу пропорционального восстановления40. Подобным же образом, для ноги присутствие ДВП указывает, что данный пациент с большей вероятностью будет двигательно независим через 12 месяцев после инсульта,41-43 хотя этот показатель не связан с восстановлением ходьбы13. Оценка прогноза восстановления становится более трудной у больных, у которых отсутствует ДВП40,44; в этих случаях при прогнозировании восстановления можно одновременно оценивать биомаркёры ТКМС с МРТ38. ТКМС в хронической стадии помогает объяснить взаимоотношения между кортикомоторной функцией и двигательной реализацией в крупных исследованиях, и те, у кого есть ДВП, с большей вероятностью получают пользу от физиотерапевтических вмешательств.23,45,46

Данные относительно состояния функциональных связей в состоянии покоя (ФСсп) в ранней и поздней подострых фазах приводят к заключению, что межполушарные связи являются особенно важными для моторного контроля. Крупные исследования продемонстрировали, что сниженная ФСсп коррелирует со степенью двигательных нарушений.47,48 Имеются позитивные связи между острым/ ранним подострым ФСсп (первичная моторная кора (М1) на стороне поражения с таламусом контралатерально, с дополнительной моторной областью (ДМО) и со средней лобной извилиной) и моторными исходами через 6 месяцев (шкала FuglMeyer)49. У пациентов в поздней подострой стадии объём и размеры поражений КСТ в сочетании с межполушарной М1 ФСсп наилучшим образом предсказывает терапевтический успех27. Fan et al.50 обнаружили, что у пациентов в поздней подострой стадии изменение М1-М1 ФСсп предсказывает улучшение по тесту Wolf Motor Function Test. Результаты Таблица 2. Рамки рассматриваемых функциональных доменов по данным существующей литературы Моторика касается двигательных исходов, включая функции верхних и нижних конечностей Сенсорика касается соматосенсорики, касаний и проприоцепции Когниция касается «исполнительского функционирования» или «когнитивного контроля», которые являются общими терминами для подпроцессов селективного внимания, контроля ошибок, памяти на принятые решения и торможение ответа Речь касается разговорной речевой продуктивности, понимания речи на слух, и общих параметров языковой функции (которые также включают чтение и письмо). Таблица 3. Рамки экспертного консенсуса по рекомендации биомаркеров Готов к использованию в клинических исследованиях означает, что на основе доступных доказательств рекомендуется, что данный биомаркер следует включить в клинические исследования по инсульту (от пилотных и поисковых работ до исследований фаз II/III/IV). Приоритет для разработки относится к биомаркерам, если существуют некоторые доказательства в популяции пациентов с инсультом, но остаются вопросы или доказательства недостаточны для того, чтобы поддержать включение этого биомаркера в клинические исследования на данный момент. Необходимы прогностические данные об исходе и/или восстановлении, чтобы установить его полезность в клинических исследованиях. International Journal of Stroke, 12(5) Boyd et al. 9 гребневого регрессионного анализа с алгоритмом машинного обучения большой выборки пациентов на ранней подострой стадии свидетельствуют, что ФСсп может объяснить меньшее количество наблюдаемой поведенческой вариативности по сравнению с количеством структурных поражений в КСТ51. Поскольку ФСсп можно выполнить у пациентов с тяжёлым дефицитом после инсульта, и она может вовлекать одновременно все мозговые сети, ФСсп представляет собой приориет для разработки.

Количественные индексы, выделяемые из функциональной МРТ (фМРТ) на ранней и поздней подострых стадиях, такие как индекс латерализации из М1, и изучение его изменений во времени, показывают, что инсульт связан с менее латерализованным паттерном активации по сравнению со здоровыми субъектами. Меньшая латерализация паттерна наиболее выражена у пациентов с более неблагоприятными исходами.52, 53 Одно общее по всем исследованиям заключение состоит в том, что наилучшие моторные исходы связаны с наибольшим сдвигом по направлению к нормальному состоянию мозговой функции54. Индекс латерализации был использован в качестве решающего критерия эффективности на хронической стадии в исследованиях, тестирующих терапию зеркалом55, ограничение движений здоровой конечностью56 и протоколы с использованием роботизированных устройств для восстановления движений57, и может прогнозировать ответ на лечение58. Часто параметры фМРТ, такие как объём активации59,60 или процентное изменение сигнала61 внутри узлов ключевых моторных сетей могут предсказывать ответ на лечение на хронической стадии. Поскольку имеется небольшое количество длительных исследований индекса латерализации, и он часто демонстрирует значимые биологические связи, он является областью приоритетной разработки.

Магнитоэнцефалография (МЭГ) или электроэнцефалография (ЭЭГ), неинвазивные методы измерения нейрональных колебаний коры, чувствительны к изменениям как ГАМКэргических, так и глутаматэргических сигналов, которые важны для пластичности и восстановления после инсульта.62-64 Изменения кортикального возбуждения и торможения представляют новейшие терапевтические мишени, но не могут измеряться у человека напрямую. Пациенты с инсультом с более неблагоприятными исходами имеют устойчивое увеличение низкочастотных колебаний в острой и ранней/поздней подострых стадиях65, свидетельствуя о существовании доминирующих ингибиторных механизмов в коре около очага поражения. В острой стадии пониженный бета-ответ на тактильную пальцевую стимуляцию (который указывает на повышенную раннюю постинсультную сенсомоторную возбудимость)66 и увеличение площади сенсомоторной карты67 предсказывают хорошее восстановление после инсульта. Также, у одного пациента с инсультом назначение золпидема нивелировало повышение тета-активности (4-10 Гц) перифокально от очага поражения и бета-колебаний, что привело к клиническому улучшению68. В хронической фазе ЭЭГ с большим количеством электродов способно предсказывать двигательный прогресс после 4-недельной интенсивной тренировочной программы69. Хотя МЭГ/ ЭЭГ в настоящее время не могут рекомендоваться для стратификации подгрупп в исследованиях, они являются приоритетом для разработки.

Комбинирование нейровизуализационных и нейрофизиологических биомаркеров может быть полезным для прогноза моторных исходов и ответа на терапию70. Исходы в отношении верхних конечностей через 3 месяца после инсульта могут предсказываться на ранней подострой стадии путём измерения сначала клинических, затем ТКМС- и, наконец, МРТ-биомаркеров с помощью пошагового подхода, как в алгоритме PREP.71,72 Stoykov and Stinear73 лечили пациентов с инсультом на хронической стадии, используя активно-пассивную билатеральную тренировку рук, и обнаружили, что 40% вариабельности клинического улучшения объяснялось асимметрией фракционной анизотропии между двумя КСТ. Введение фактора наличия/отсутствия ДВП у пациентов улучшало прогностическую модель. Одно из недавних исследования подчёркивает, что комбинирование нейровизуализационных показателей нейронального повреждения и нейрональной функции было ключом для наилучшего прогнозирования ответа на стандартизированную робототерапию на хронической стадии27.

В итоге, нейровизуализационные и нейрофизиологические биомаркеры КСТ могут предсказывать моторный исход и ответ на терапию после инсульта и рекомендуются для применения в клинических исследованиях, например, для стратифицирования пациентов. Данные по биомаркерам ФСсп, фМРТ и МЭГ/ЭЭГ являются многообещающими и представляют собой области приоритетных разработок (Таблица 4а).

Соматосенсорика

На сегодняшний день проведено мало исследований структурных или функциональных биомаркеров для понимания исхода, прогноза восстановления или прогноза ответа на лечение в домене соматосенсорного функционирования в острейшей или острой фазах после инсульта. Большинство работ по структурным биомаркерам, включая непоражённый мозг, сосредоточились на понимании исхода с помощью картирования структурной целостности резидуальных путей. Возможность визуализации сенсомоторных систем для объективизации соматосенсорной симптоматики была продемонстрирована в острейшей, острой и ранней подострой фазах74. У пациентов в хронической фазе после инсульта есть изменения в морфологии соматосенсорной коры75, с соответствующими этому локальными структурными (толщина коры) и функциональными (активация мозга, тактильная стимуляция) эффектами. Только в одном исследовании замечена связь между структурой соматосенсорных регионов и моторным исходом в хронической фазе76.

Таблица 4. Рекомендации экспертного консенсуса по биомаркерам 

А) Моторика
Готов к использованию в клинических исследованиях.
•  КСТ, оцененный с помощью ДВТ или перекрывания поражений в острейшей, острой, ранней и поздней подострой и хронической фазах, который продемонстрировал
взаимосвязь с нарушениями (исход и восстановление) от умеренной до сильной
•  Измерение с помощью ТКМС ДВП+ или ДВП- в верхней конечности для понимания и отслеживания двигательного восстановления до поздней подострой фазы и понимания эффекта реабилитационных вмешательств до хронической фазы после инсульта. Имеются доказательства сильной взаимосвязи между нарушением (исход и восстановление) и состоянием ДВП. Мы рекомендуем, чтобы дальнейшие исследования вмешательств на верхней конечности выявляли пациентов с ДВП+ или ДВП- в целях стратификации.
Приоритет для разработки
• Локализация поражения, измеряемая в острейшей фазе. Может оказаться важным определение критически повреждённых областей, что могло бы предсказывать
восстановление или ответ на лечение. Следующим логичным шагом является комбинирование локализации и объёма инсультного повреждения с использованием
мультивариантных методик.
• Лейкоареоз и скрытые поражения в острейшей, ранней и поздней острой и хронической фазах требуют дальнейшей валидизации для понимания того, как они влияют на моторное восстановление.
•  Сбор дальнейших доказательств относительно полезности ДВП+/- в нижних конечностях
• Определение полезности индекса латерализации, выявляемого функциональной МРТ, как предиктора эффективности на ранних стадиях после инсульта, является приоритетом для разработки.
•  Определение полезности измерений ФСсп и активации при выполнении заданий и МЭГ/сЭЭГ для прогноза ответа на лечение на ранней подострой, поздней подострой и хронической стадиях восстановления.
Б) Соматосенсорика
Готов к использованию в клинических исследованиях
• Не существует биомаркеров соматосенсорной системы, готовых для клинических исследований.
Приоритет для разработки
• Понимание исхода и прогноз соматосенсорного восстановления от острой до хронической стадии с использованием:
Биологически надёжных показателей целостности и связанности трактов из волокон белого вещества внутри и между мозговыми сетями, например, с использованием
диффузионной трактографии.
Измерения ФСсп и фМРТ активация.
В) Когниция
Готов к использованию в клинических исследованиях
• Не существует биомаркеров, готовых к использованию в клинических исследованиях.
Приоритет для разработки
• Понимание исхода и прогноз восстановления от острой до хронической стадии восстановления с использованием:
Показателей целостности белого вещества как в поражённых, так и в непоражённых областях
Измерения ФСсп и основанной на выполнении заданий ФС.
•  Прогноз ответа на лечение на ранней подострой, поздней подострой и хронической стадиях восстановления с использованием измерений ФСсп и фМРТ-активации.
Г) Речь
Готов к использованию в клинических исследованиях.
• Индексирование структурного повреждения по протоколу визуализации PLORAS в хронической фазе восстановления для понимания исхода и прогноза восстановления. Если база данных PLORAS используется вместе с информацией о поражении конкретного пациента, которая объединяет время после инсульта и речевое поведение, она обеспечивает надёжный прогноз долговременного восстановления при афазии.
Приоритет для разработки
• Индексирование структурного повреждения и целостности дугообразного пучка с помощью диффузионно-взвешенной томографии в поздней подострой и хронической фазах восстановления для понимания и прогноза исхода.
• Прогноз восстановления с использованием перфузионной КТ и МРТ в острейшей фазе
• Выяснение, может ли структурное повреждение предсказывать ответ на терапию или лечение от подострой до хронической фазы.
• Прогноз восстановления и ответа на лечение от подострой до хронической фазы с использованием фМРТ-активации при выполнении заданий.

КСТ – кортикоспинальный тракт; КТ – компьютерная томография; ДТТ – диффузионно-тензорная томография; ФС – функциональная связанность; фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография; ДВП+ – двигательный вызванный потенциал присутствует; ДВП- – двигательный вызванный потенциал отсутствует; МЭГ – магнитоэнцефалография; МРТ – магнитно-резонансная томография; PLORAS – прогнозирование речевого восстановления и исхода после инсульта; ФСсп – функциональная связанность в состоянии покоя; сЭЭГ – сенсорная электроэнцефалография.

Безуспешная попытка активации соматосенсорной коры при стимуляции срединного нерва в острой стадии является предиктором плохого клинического восстановления через 3 месяца77. Снижение межполушарной асимметрии на МЭГ в хронической по сравнению с острой фазой было связано с худшим клиническим состоянием78. Исследования, использовавшие МЭГ в ранней и поздней подострых фазах, показали, что изменения силы источника в первичной соматосенсорной коре после её стимуляции коррелируют с объёмом восстановления сенсомоторных функций по данным неврологического обследования (например, тест графестезии)79. Однако, МЭГ может быть сложен в применении, и, таким образом, использование менее сложных электрофизиологических методов, таких как ЭЭГ, могло бы стать полезным в целях более широкой оценки этих данных. В подострой фазе отличия в мозговой активности, измеряемые с помощью фМРТ при выполнении заданий, коррелировали с нарушением тактильной чувствительности (чувства прикосновения) у пациентов с поражениями таламуса/внутренней капсулы по сравнению с пациентами с поражениями первичной (SI) или вторичной (SII) соматосенсорной коры80. Подобным же образом, реагирование SI в 1-15 дни после инсульта связано с улучшением в различении двух точек через 3 месяца после инсульта81. Исследования нарушения тактильной чувствительности и восстановления в хронической фазе с применением ФС в состоянии покоя продемонстрировали отсутствующую в контрольной группе корреляцию между изменением связанности контралатеральной поражению SII и контралатеральной поражению нижнетеменной дольки и средней височной извилины с изменениями по баллу тактильной дифференцировки82.

Наблюдаются связи между соматосенсорной функцией (с применением теста Hand Active Sensation Test) и коэффициентом ФА слева/справа из сенсорного компонента верхней лучистости таламуса при хронической стадии83 и лобнотеменных трактов в острой84 и хронической85 фазах. Вдобавок, соматосенсорная функция в хронической фазе коррелирует с активностью первичной сенсомоторной коры ипси- и контралатеральной поражению86 и с более нарушенным паттерном активности, вовлекающим теменную кору83. Улучшение дифференцировки при прикосновении через 6 месяцев было связано с повышенной ФСсп между источниками в контралатеральном поражению полушарии и отдалённых регионах, включая мозжечок82. Вовлечение ипсилатеральных поражению областей первичного представительства руки, по данным МЭГ, вносило позитивный вклад в клиническое восстановление87.

Также сообщалось об изменениях в связи с тренировкой тактильной чувствительности88, пассивной проприоцепцией89 и сенсомоторной функцией90, с фокусом скорее на отслеживании исходов и механизмов, а не на прогнозе. Например, тренировка тактильной чувствительности у пациентов с потерей сенсомоторной функции в хронической стадии после инсульта была связана с различными паттернами изменения активации при таламическом/ капсулярном поражении по сравнению с кортикальным поражением SI/SII. Эта область исследований является приоритетом для разработки.

Нет достаточного количества доказательств, чтобы рекомендовать использование каких-либо конкретных биомаркеров функции соматосенсорной системы для клинических исследований; однако, рассматриваются несколько кандидатов. Восстановление соматосенсорики часто упускается из виду, несмотря на хорошо задокументированные наблюдения того, что нарушенная сенсорика препятствует оптимальному восстановлению.91-93 Функциональные биомаркеры, включая связанную с выполнением заданий активацию и ФСсп, являются приоритетом для разработки (Таблица 4б).

Познавательные и исполнительные функции Привязка исполнительных/когнитивных функций к конкретным регионам мозга проблематична, поскольку эти функции широко распределены по разветвлённым мозговым сетям, а их взаимоотношения сложны. Действительно, в тех исследованиях, в которых без труда удаётся идентифицировать структурно-функциональные связи для фонологической и семантической обработки информации, часто не получается обнаружить аналогичные связи для исполнительных функций94. Наиболее тесные взаимодействия были обнаружены в белом веществе. Микрокровоизлияния в лобных долях и базальных ганглиях были связаны состоянием исполнительных функций в хронической фазе95. В другом исследовании было показано, что у лиц с лейроареозом ишемического происхождения и предшествующим лакунарным инсультом имелась корреляция между средней диффузионностью нормально выглядящего белого вещества в непораженных областях головного мозга и восстановлением исполнительных функций96,97. В одном исследовании, использовавшем интенсивные видео-игры у здоровых взрослых, ЭЭГ-изменения в лобных долях развивались параллельно с поведенческими успехами по многим когнитивным доменам98; то же самое можно распространить и на пациентов с инсультом.

Хотя методы функциональной визуализации могут предложить самые лучшие перспективы создания надёжных биомаркеров для оценки исполнительных функций, опубликованных по этому поводу работ мало. Доступные связи корреляционны и являются результатом скорее крупных исследований, а не прогнозов исходов или более сложных оценок биологических гипотез. В поздней подострой фазе состояние исполнительных функций коррелирует с функциональными связями в альфа-диапазоне между корой левой лобной покрышки и остальным мозгом99. Также, возможно, что изменения, наблюдаемые при выполнении заданий и выявляемые функциональными методами визуализации, в большей степени относятся к нейронным сетям, отвечающим за когнитивный контроль и улучшающим резидуальное исполнение, чем к вновь образуемым областям головного мозга для компенсации утраченной функции100. У лиц с афазией после инсульта положительная связь между активацией медиальных отделов лобной коры и уменьшением речевых нарушений могла расцениваться как маркер, отражающий вовлечение в процесс восстановления речи систем когнитивного контроля, локализующихся в этих отделах лобных долей101, что совпадает с результатами тренировок у здоровых пожилых людей98. Разработка биомаркеров в этом контексте, вероятно, ускорила бы прогресс в области терапевтических методов тренировки исполнительных функций ключевом осуществимом приоритете102.

Эволюционно, сеть пассивного режима работы мозга (СПРРМ) стала ключевой биологической основой для познавательной и когнитивной деятельности103. В исследованиях, выполненных в подострую и раннюю хроническую стадии, отмечается, что изменённая ФСсп в СПРРМ коррелировала с выполнением когнитивных заданий после инсульта.104-107 Повторное возникновение отрицательной корреляционной связи между СПРРМ и активностью таких нейронных сетей, отвечающих за внимание, как нейронная сеть задних отделов больших полушарий108, ассоциируется с восстановлением когнитивных функций. Исследования с оценкой фМРТ в состоянии покоя убедительно показали связь между нарушением межполушарных связей и домен-специфичными когнитивными расстройствами45,51,109,110 и восстановлением111. В небольшом лонгитудинальном исследовании, сравнивающем пациентов с инсультом со здоровым контролем, He et al.111 показали сильную корреляцию между ФСсп лево-правой задней внутритеменной борозды и точностью определения предметов предъявляемых в левом игнорируемом поле зрения. Многочисленные исследования, включая крупнейшее на текущий момент наблюдение на протяжении 12 месяцев за 64 пациентами, перенесшими инсульт, подтверждают, что у больных с синдромом одностороннего пространственного игнорирования межполушарные связи значительно угнетаются в острейший период инсульта и постепенно восстанавливаются до нормы при исчезновении клинических проявлений. О подобных отношениях было сообщено и для СПРРМ и других сетей.47,51,109,110 Хотя корреляционные анализы не могут установить причинность и не обеспечивают прогностические функции, обязательные для эффективного БВИ, данные о том, что изменение ФСсп коррелирует с поведением, подкрепляют идею о том, что оценка связей между нейронными сетями может выступать в качестве потенциального и информативного биомаркера, применимого для определения состояния областей (доменов) головного мозга, отвечающих за познавательную, эмоциональную и иную деятельность, однако это предположение требует дальнейших исследований.

Многочисленные, средние по размерам исследования домена пространственной ориентации при поражении правого полушария подтверждают, что наличие повреждения различных основных длинных проводящих путей в белом веществе позволяет прогнозировать стойкое сохранение синдрома одностороннего пространственного игнорирования (УПН). В двух хорошо спланированных наблюдательных исследованиях был показан возможный вклад внутреннего затылочно-лобного, крючковидного пучков112, пониженной фракционной анизотропии в левом и правом продольном пучке и в больших щипцах мозолистого тела в выраженность синдрома игнорирования. Проведение линейного регрессионного анализа в крупных кросс-секционнных исследованиях показывает наличие связи между односторонним синдромом игнорирования и повреждением лобно-теменного сегмента дугообразного пучка. Также в этих исследованиях показано, что повреждение верхних продольных пучков II и III наблюдалось у 78,9% и 81,6% пациентов с синдромом игнорирования и только у 15% и 30% больных без синдрома игнорирования113. В то же время, повреждение верхнего продольного пучка III, дугообразного пучка, лобного косого и лобного внутреннего продольного пучка всё в большей степени связывается с нарушением пространственной ориентации114. Может ли поражение любой из этих структур белого вещества при измерении в острой фазе инсульта служить в качестве биомаркера персистенции УПН в хронической фазе или для стратификации или отбора пациентов для вмешательств, еще предстоит выяснить.

Основываясь на этих данных, биомаркеры, отражающие когнитивные функции, включая исполнительные функции не готовы для немедленного широкого внедрения в клинические исследования. Таким образом, дальнейшее изучение и валидизация биомаркеров, которые объяснят текущее состояние и изменение когнитивных функций в будущем, являются значимой приоритетной областью для разработки. ФС в состоянии покоя является перспективным биомаркером-кандидатом (Таблица 4в), и мы призываем здесь на исследовании целесообразности использования его в качестве биомаркера восстановления.

Речь

Проведен ряд исследований, определяющих взаимоотношения между локализацией поражения и афазией115, и имеются анатомические данные, которые предлагают потенциальные параметры для их оценки в качестве биомаркеров. В острейшем периоде перфузионно-взвешенная МРТ показала, что дефицит, связанный с пониманием слов, сильно коррелирует с кровотоком в области Вернике116. Близкое исследование продемонстрировало, что лексическая обработка была связана сильнее с объёмом области гипоперфузии, чем с объёмом поражения117. Визуализация показывает, что восстановление понимания слов от острейшей к острой фазе (3 дня) связана с реперфузией в области Вернике118. Восстановление называния предметов в острейшем периоде связано с реперфузией левой задней средневисочной/веретеновидной извилины, области Брока и/или области Вернике.119-121 Среди биомаркеров, оцениваемых в острейшем периоде (<24 часов), не существует установленных предикторов длительного (>3 дней) восстановления; таким образом, это – приоритет для разработки.

Нарушенная способность повторять в острой фазе была связана со структурным повреждением дугообразного пучка и области Брока, а также с тканевой дисфункцией (гипоперфузия и явное повреждение) во внутренней части левой надкраевой извилины и височно-теменном соединении122. Kummerer et al.123 также наблюдали, что нарушение способности повторять в этой фазе было связано с задними височно-теменными поражениями и повреждением дорсального верхнего продольного и дугообразного пучка, тогда как дефициты понимания были связаны с повреждением вентральных волокон наружной капсулы. Анализ состояния функциональных связей в этой фазе инсульта может быть также полезен, так как в недавнем исследовании у пациентов с острым лакунарным инсультом наблюдалось, что повышенная ФС в состоянии покоя между левой и правой верхними височными извилинами коррелировалa с худшей речевой функцией124.

В ранней подострой фазе существует взаимосвязь между локализацией поражения и симптомами афазии, что предполагает наличие потенциальных биомаркеров. Kreisler et al.125 корректно классифицировали 67-94% пациентов на основе анализа локализации поражения и симптоматики. Forkel et al.126 продемонстрировали, что предикция восстановления через 6 месяцев улучшалась при добавлении объёма левого длинного сегмента дугообразного пучка к регрессионной модели, включавшей возраст, пол и размер поражения; а включение объёма правого длинного сегмента дугообразного пучка ещё больше улучшало предикцию восстановления. Недавняя работа Geranmayeh et al.127 продемонстрировала, что предполагаемая речевая продуктивность предсказывается скорее взаимодействиями между сетями мозга (СПРРМ, лобно-височно-теменная и сингулярно-оперкулярная сети), чем активностью внутри одной конкретной сети, подчёркивая тем самым, что в организации речевой функции принимают участие многие области головного мозга. Анализ активности фМРТ в раннюю подострую стадию с применением мультивариантного метода машинного обучения может быть многообещающим для прогноза долговременного восстановления. Этот подход в сочетании с выполнением заданий, приводившими к двусторонней активации лобных и височных отделов на фМРТ, и с одновременной оценкой качества исполнения речевых заданий и возраста был применён Sauer и соавт.128. Этот подход корректно предсказывал хорошее или плохое восстановление речи у 86% лиц с инсультом, имевших афазию через 2 недели. В самом крупном на сегодняшний день контролируемом исследовании афазии у пациентов в подострой фазе после инсульта Yang et al.124 обнаружили, что у пациентов с лакунарным инсультом межполушарная ФСсп возрастала в верхней височной, внутренней лобной и язычной извилинах. Особо следует отметить наблюдение, что образование избыточных связей между верхними височными извилинами обоих полушарий обратно коррелировало с коэффициентом афазии, указывая, что большее количество связей между этими извилинами ассоциировалось с более выраженной афазией.

Воксельный анализ МРТ изображений в хронической стадии после инсульта показал свою пригодность для изучения различных областей головного мозга, что позволило определять конкретные структурные изменения, лежащие в основе определённых афатических нарушений. В частности, воксельный анализ МРТ позволяет дифференцировать между семантическими и фонологическими процессами, распознаванием и произношением речи129–131. Показано, что размер поражения дугообразного пучка отрицательно влияет на речевую функцию132. Кроме этого, на основании анализа размеров поражения этого пучка можно соответственно с 90% и 95% точностью предсказывать плохое или удовлетворительное восстановление называния предметов и скорости речи133. Система PLORAS (Predicting Language Outcome and Recovery After Stroke)134 позволяет прогнозировать восстановление речевой функции у конкретного больного. Эта система представляет собой большую базу данных пациентов, перенесших инсульт (один месяц и больше после заболевания – ранняя и поздняя подострая и хроническая стадии), включая результаты структурной МРТ, демографические показатели и состояние речевой функции, и анализ которой проводится с применением регрессионной модели на основе гауссовского процесса.Применение этого подхода с включением таких ковариантных факторов, как время после инсульта, объём очага и данные от 35 различных областей головного мозга, позволило определить прогноз и индивидуальную динамику восстановления речевых функций135. Этот метод имеет хорошие потенциальные возможности для определения показателей, которые могут служить биомаркерами для прогноза восстановления.

Повреждение заднего участка средневисочной доли может негативно повлиять на исход лечения афазии в хронической фазе122. Meinzer et al.136 наблюдали негативную взаимосвязь между близостью поражения к гиппокампу и ответом на лечение аномии. Bonilha et al.137 показали, что анализ состояния связей между нейронными сетями в сочетании с тяжестью исходного поведенческого дефицита позволяет объяснить 78% вариабельности ответов на лечение аномии. Несколько небольших исследований выявили взаимосвязь между эффективностью терапии и целостностью левого дугообразного пучка138, правого дугообразного пучка139 и белого вещества вблизи гиппокампа136. Далее, в нескольких исследованиях с применением фМРТ изучали связанное с лечением восстановление при афазии, преимущественно в хронической стадии. Fridriksson122 установил наличие значимой связи между вызванными лечением улучшениями в назывании предметов и активности на фМРТ, как в заднем кластере (включая теменную долю и предклинье), так и в переднем кластере (включая среднелобную извилину и лобную покрышку). Последующие анализы140 продемонстрировали, что изменённая активность в прилегающих к поражению областях была связана с улучшением правильности называния предметов, но показатели дотерапевтической активности мозга (в противоположность изменениям активности) предсказывали улучшение по семантическим ошибкам, свидетельствуя о том, что в исход лечения вносят свой вклад дополнительные факторы. Анализ функциональных связей в состоянии покоя также потенциально может быть применён для понимания и прогнозирования восстановления речевых нарушений в подострой и хронической стадиях (включая улучшения, обусловленные лечением); однако, для валидизации этого подхода необходимы более крупные исследования141.

В итоге, на острой и ранней подострой стадиях применение структурной МРТ позволяет получать более глубинную информацию о нейрональных основах речевых нарушений. В то же время, пока ещё не достаточно крупных исследований, в которых было бы показано, что эти методики могут быть информативными для прогнозирования восстановления или ответа на лечение. Такие методы оценки функциональной активности головного мозга, как фМРТ, показали показали потенциальную возможность существенного улучшения прогнозирования исхода в раннюю подострую стадию127; однако, этот подход нуждается в валидизации. Структурная МРТ и ДТВ могут предсказать восстановление на поздней подострой и хронической стадиях, предполагая возможное использование данных методов при стратификации пациентов для клинических исследований, для понимания терапевтических механизмов и для прогноза исхода. Следует отметить, что: (1) всё ещё существует значительная вариабельность исходов, которая не объясняется с помощью этих методов, (2) каждый метод использует уникальную и сложную технику анализа, (3) разные методы лечения афазии могут вовлекать строго определённые сети (Таблица 4г) и (4) необходимы тщательно продуманные исследования, в которых изучается возможность одновременного анализа анатомических и функциональных данных для прогнозирования восстановления речи.

Выводы

Как можно включить данные биомаркеров в будущие исследования по восстановлению после инсульта? Прежде всего, термин «инсульт» является неадекватным, поскольку описывает чрезвычайно гетерогенную группу заболеваний, которые объединены сосудистым поражением, но не размером, локализацией или воздействием поражения. Биомаркеры представляют собой путь к разбиению на подгруппы или стратификации пациентов для снижения вариативности и повышения мощности, что позволит сделать размер выборок меньшим7. Более того, окончательный поведенческий фенотип после инсульта может вытекать из многих различных биологических состояний, которые могут приводить к различным терапевтическим ответам; функциональные измерения комплиментарны анатомическим параметрам/показателям повреждения. Таким образом, у пациента, использующего все возможные компенсаторные механизмы мозга, может оказаться мало возможностей для улучшения, тогда как похожий пациент, не использующий компенсаторных механизмов, может получить преимущество142. Далее, включение соответствующих биомаркеров может улучшить способность отделять отвечающих на лечение от тех, кто на него не отвечает.

Следовательно, критерии отбора в клинические исследования должны включать не только информацию о наличии инсульта или о его клинических особенностях, но и другие показатели. В связи с этим, отбор пациентов должен включать соответствующие биомаркеры; в идеале, они должны быть связанными с доклиническими методами, а также с биологическими механизмами исследуемых медикаментозных, физических и иных методов лечения. Например, недавно был определён порог, согласно которому ни один пациент на ранней и поздней подострой стадии с поражением КСТ > 63% не достигал клинически значимого прогресса при проведении робототерапии27. Этот результат освещает ту возрастающую роль, которую нейровизуализационные измерения должны играть в принятии клинических решений для реабилитации после инсульта143.

В качестве полезного примера можно привести недавнее исследование III фазы Everest144, в котором определение пригодности к участию в нём основывалось на сочетанной оценке клинических, нейропсихологических и МРТ (структурная и функциональная) показателей. В результате отбора по этому критерию было установлено, что пациенты, рандомизированные на эпидуральную стимуляцию моторной коры, достигали первичной окончательной точки эффективности не чаще, чем пациенты из контрольной группы. Однако, анализ post hoc пациентов, рандомизированных на эпидуральную стимуляцию, выявил, что первичная конечная точка эффективности достигалась гораздо чаще (67%) теми пациентами, у которых были сохранными вызванные двигательные ответы на корковую стимуляцию, по сравнению с теми, у которых ответа не было (27%)26. Таким образом, если бы подтверждение физиологической целостности биологической мишени было бы критерием включения (как и в случае всех доклинических исследований, результаты которых учитывались при разработке этого исследования), число пациентов, достигших улучшения, бы значительно больше, и результаты этого исследования были бы совершенно другими. Мы считаем, что этот пример чрезвычайно полезен как иллюстрация полезности включения биомаркеров в исследования по восстановлению и реабилитации, и ожидаем, что включение биомаркеров усилит будущие клинические исследования.

Благодарности

Мы хотим выразить свою признательность проф. Julie Bernhardt за согласование этого первого Круглого стола по восстановлению и реабилитации после инсульта (КСВРИ), г-же Katie Lafferty за модерацию дискуссий на КСВРИ и д-ру Karen Borschmann за ведение проекта. Мы признательны за финансовую поддержку этой встречи следующим организациям: Национальному центру исследований в области здравоохранения и медицины (National Health and Medical Research Centre (NHMRC)), Центру наилучшей исследовательской практики по реабилитации при инсульте и восстановлении мозга (Centre of Research Excellence in Stroke Rehabilitation & Brain Recovery) (Австралия), Фонду сердца и инсульта Канады (Heart and Stroke Foundation), Канадскому партнёрству по восстановлению после инсульта Фонда сердца и инсульта (Heart and Stroke Foundation Canadian Partnership for Stroke Recovery (CPSR)). Неограниченный образовательный грант был предоставлен Ipsen Pharma.

Декларация конфликта интересов

Автор(ы) заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов с точки зрения исследования, авторства и/или публикации данной статьи.

Финансирование

Автор(ы) заявляют о получении следующей финансовой поддержки для проведения исследований, написания и/ или публикации данной статьи: LAB оказывали поддержку Canada Research Chairs и MSFHR (CI-SCH-01796); KSH оказывали поддержку NHMRC (1088449) и Michael Smith Foundation for Health Research (MSFHR) (15980); SCC получил грант от NIH (R24 HD074722). DAC получил финансовую поддержку от University of Queensland Vice Chancellor’s Fellowship; LMC сообщает о поддержке из грантов National Health and Medical Research Council (NHMRC) (#1022694; #307905), James S. McDonnell Foundation 21st Century Science Initiative in Cognitive Rehabilitation Collaborative Award (#220020413), NHMRC CRE in Stroke Rehabilitation and Brain Injury (#1077898) и Australian Research Council Future Fellowship (#FT0992299).

Литература


Использованные источники: https://neurologic.ru/biblioteka-znanij/biomarkery-vosstanovlenija-posle-insulta-kljuchevye-rekomendacii/

И.А. ХАСАНОВ, Э.И. БОГДАНОВ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Казанский государственный медицинский университет

Хасанов Ильдар Акрамович

врач неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 237-35-47, e-mail: [email protected]

В статье в свете современных данных рассматриваются проблемы диагностики и лечения ишемических инсультов в бассейне задних мозговых артерий (ЗМА) с учетом особенностей их этиологии, клинической картины и данных нейровизуализации.
Парные задние мозговые артерии, формирующиеся путем бифуркации базилярной артерии и являющиеся ее терминальными ветвями, служат основными источниками кровоснабжения верхней части среднего мозга, таламусов и задне-нижних частей полушарий головного мозга, включая затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей и нижнемедиальные отделы темени.
Ишемические инсульты в бассейне задних мозговых артерий составляют, по разным данным, от 5-10 до 25% случаев всех ишемических инсультов.
Наиболее частой причиной изолированных инфарктов в бассейне ЗМА является эмболическая окклюзия ЗМА и ее ветвей, которая имеет место примерно в 82% случаев.
В 9% случаев в ЗМА выявляется тромбоз in situ, еще в 9% случаев причиной инсульта служат вазоконстрикция, связанная с мигренью, и коагулопатии.
Очень редкой причиной инфаркта в данном бассейне может быть и артериальная диссекция, затрагивающая ЗМА.
Наиболее частыми и характерными признаками инфарктов в бассейне ЗМА являются зрительные нарушения (гомонимная гемианопсия), центральный парез лицевого нерва, головная боль, нарушения чувствительности, афатические нарушения, гемипарез и ниглект.

Ключевые слова: ишемический инсульт, инфаркт мозга, задняя мозговая артерия, нейровизуализация, тромболитическая терапия

 

I.A. KHASANOV, E.I. BOGDANOV

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

Ishemic stroke in a system of posterior cerebral arteries: problems of diagnosis and treatment

 In the article on the basis of present knowledge are considered the problems of diagnosis and treatment of ishemic strokes in a system of posterior cerebral arteries (PCA) taking into account their causation, clinical presentation and neuroimaging data.Paired posterior cerebral arteries, which are shaped by basilar artery bifurcation and are its terminal branches, are the main sources of blood supply of the upside of midbrain, thalamus and back and bottom parts of cerebral hemispheres, including occipital lobes, mediobasal branches of temporal lobes and lower medial crown branches.
Ishemic strokes in a system of posterior cerebral arteries amount to 5-10% or up to 25% of all ishemic strokes.
The most common cause of isolated heart attacks in a system of PCA is the embolic occlusion of PCA and its branches, which occurs in about 82% of cases.
In 9% of cases in PCA is revealed thrombosis, in other 9% of cases the cause of stroke are vasoconstriction associated with migraine, and coagulopathy.
A very seldom reason for a heart attack in this system can be artery dissection which affects PCA.
The most frequent and characteristic features of heart attacks in a system of PCA are visual impairments (equilateral hemianopsia), central paresis of facial nerve, headache, sensation disorders, aphatic disorders, hemiparesis and neglect.

 Key words: ischemic stroke, cerebrovascular accident, posterior cerebral artery, neuroimaging, thrombolytic therapy.

 

Ишемические инсульты в бассейне задних мозговых артерий (ЗМА) составляют, по разным данным, от 5-10 до 25% случаев всех ишемических инсультов [1-4]. Они могут явиться причиной целого ряда клинических симптомов, далеко не всегда своевременно и адекватно распознающихся самими пациентами, их родственниками и врачами, ведь остро возникший грубый моторный дефицит, с которым обычно ассоциируется инсульт, в этом случае может быть невыраженным или вовсе отсутствовать. Отсрочка в своевременной диагностике или некорректный диагноз ставят под сомнение возможность проведения больному адекватной терапии (прежде всего тромболизиса), что в свою очередь не может не влиять на исход болезни [5]. Большую роль в постановке диагноза играет возможность использования нейровизуализации, правильный выбор метода и грамотная интерпретация результатов [2]. Видится важным представление и анализ особенностей клинической картины, нейровизуализации и лечения ишемических инсультов в бассейне задних мозговых артерий в свете современных данных.

Наиболее частой причиной изолированных инфарктов в бассейне ЗМА является эмболическая окклюзия ЗМА и ее ветвей, которая имеет место в 82% случаев. При этом кардиогенный генез наблюдается в 41% случаев, в то время как артерио-артериальная эмболия из позвоночных и базилярной артерий — лишь в 32% случаев. У 10% пациентов источник эмболии установить не удается. В 9% случаев в ЗМА выявляется тромбоз in situ. Вазоконстрикция, связанная с мигренью, и коагулопатии являются причинами инфаркта мозга в 9% случаев [6]. Если изолированные инфаркты в бассейне ЗМА в большинстве случаев имеют кардиоэмболическую природу, то вовлечение ствола мозга и/или мозжечка в сочетании с инфарктом в бассейне ЗМА наиболее часто связано с атеросклеротическим поражением сосудов вертебробазилярного бассейна [7, 8]. Очень редкой причиной инфаркта в данном бассейне может быть и артериальная диссекция, затрагивающая ЗМА [9]. Вне зависимости от причины инфаркта обычно он лишь частично захватывает бассейн ЗМА [10, 11].

Парные задние мозговые артерии, формирующиеся путем бифуркации основной артерии и являющиеся ее терминальными ветвями, служат основными источниками кровоснабжения верхней части среднего мозга, таламусов и задне-нижних частей полушарий головного мозга, включая затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей и нижнемедиальные отделы темени [10, 12, 13].

На ранних стадиях развития организма человека задняя мозговая артерия представляет собой ветвь внутренней сонной артерии (ВСА) и кровоснабжается из системы каротид, при этом задняя соединительная артерия (ЗСА) исполняет роль ее проксимального сегмента. В последующем кровь в задние мозговые артерии начинает поступать из основной артерии, а ЗСА, являясь ветвью внутренней сонной артерии, становится наиболее значимым анастомозом между каротидным и вертебробазилярным бассейнами. По разным данным, от 17 до 30% взрослых людей имеют фетальный (эмбриональный) тип строения ЗМА, при котором ВСА в течение всей жизни остается основным источником кровоснабжения ЗМА. Фетальный тип строения ЗМА в большинстве случаев наблюдается унилатерально, при этом противоположная ЗМА обычно начинается от асимметрично расположенной, изогнутой базилярной артерии. В случаях, когда обе задние мозговые артерии являются ветвями внутренних сонных артерий, как правило, наблюдаются хорошо развитые крупные задние соединительные артерии, а верхний сегмент базилярной артерии бывает короче, чем обычно (базилярная артерия заканчивается отходящими от нее двумя верхними мозжечковыми артериями). Примерно в 8% случаев обе ЗМА исходят из одной и той же ВСА [7, 8, 12, 14, 15].

ЗСА впадает в ЗМА примерно на 10 мм дистальнее места бифуркации базилярной артерии. Каждую ЗМА условно можно разделить на 3 части: предкоммуникационная часть, или Р1-сегмент по Фишеру,  — участок ЗМА проксимальнее места впадения в нее ЗСА, посткоммуникационная часть, или Р2-сегмент, расположенный дистальнее места впадения ЗСА в ЗМА, и конечная (корковая) часть, отдающая ветви к соответствующим областям коры головного мозга [12, 16]. От предкоммуникационной части отходят парамедианная мезенцефалическая, задняя таламоперфорирующая и медиальная задняя хороидальная артерии, участвующие преимущественно в кровоснабжении вентролатеральных ядер таламуса и медиального коленчатого тела. Левая и правая задние таламоперфорирующие артерии могут отходить от общего ствола, называемого артерией Першерона; подобный вариант строения обычно встречается в сочетании с односторонней гипоплазией Р1-сегмента и фетальным строением ЗМА. Ветвями посткоммуникационной части являются педункулярные перфорантные, таламо-геникулятная и латеральная задняя хороидальная артерии, кровоснабжающие латеральное коленчатое тело, дорсомедиальные ядра и подушку таламуса, часть среднего мозга и латеральную стенку бокового желудочка [2, 12, 17]. Основными корковыми ветвями ЗМА являются передняя и задняя височные, теменно-височная и шпорная артерии [10].Границы водораздела бассейнов средней и задней мозговых артерий значительно колеблются. Обычно границей бассейна ЗМА служит сильвиева борозда, но иногда средняя мозговая артерия кровоснабжает и наружные отделы затылочной доли вплоть до затылочного полюса. При этом ЗМА всегда снабжает кровью участки коры головного мозга в области шпорной борозды, а зрительная лучистость в ряде случаев получает кровь из средней мозговой артерии, соответственно, гомонимная гемианопсия не всегда подразумевает инфаркт в бассейне ЗМА [12].

При ишемических инсультах в бассейне ЗМА в зависимости от локализации окклюзии сосуда, а также от состояния коллатерального кровоснабжения в клинической картине могут выявляться симптомы поражения среднего мозга, таламусов и полушарий головного мозга. В целом до 2/3 всех инфарктов в бассейне ЗМА являются корковыми, таламусы вовлекаются лишь в 20-30% случаев, а средний мозг менее чем в 10% случаев [7, 18, 19]. Соответственно наиболее частым вариантом ишемического инсульта в бассейне ЗМА является изолированный инфаркт полушарий большого мозга, в первую очередь затылочных долей, реже встречается сочетанное поражение таламусов и мозговых полушарий, в небольшом проценте случаев — изолированный инфаркт таламуса и, наконец, комбинация поражения среднего мозга, таламуса и/или гемисфер является наиболее редким вариантом [2].

Иногда наблюдается билатеральное поражение областей мозга, кровоснабжаемых из ЗМА. Это имеет место в первую очередь при синдроме верхушки базилярной артерии (top of the basilar syndrome), который представляет собой эмболическую окклюзию дистального отдела основной артерии и характеризуется угнетением сознания, зрительными нарушениями, глазодвигательными и поведенческими расстройствами, часто без моторной дисфункции [2].

По данным ряда авторов, наиболее частыми и характерными признаками инфарктов в бассейне ЗМА являются зрительные нарушения (до 95% случаев), гомонимная гемианопсия (66,7% случаев), центральный парез лицевого нерва (52% случаев), головная боль, преимущественно в затылочной области (50 случаев), нарушения чувствительности (40% случаев), афатические нарушения (38% случаев), гемипарез (18% случаев) и ниглект (10% случаев). Пациенты обычно имеют комбинацию симптомов [2, 7, 8, 11].

Гомонимная гемианопсия возникает с контрлатеральной стороны при инфарктах в зонах кровоснабжения полушарных ветвей ЗМА вследствие поражения стриарной коры, зрительной лучистости или латерального коленчатого тела. В отсутствие вовлеченности затылочного полюса макулярное зрение остается сохранным. Дефект полей зрения может ограничиваться лишь одним квадрантом. Верхнеквадрантная гемианопсия возникает при инфаркте стриарной коры ниже шпорной борозды или нижней части зрительной лучистости в височно-затылочной области. Нижнеквадрантная гемианопсия — следствие поражения стриарной коры выше шпорной борозды или верхней части зрительной лучистости в теменно-затылочной области. Окклюзия шпорной борозды также может быть ассоциирована с болями в ипсилатеральном глазу. Нарушения зрения могут иметь и более сложный характер, особенно при двустороннем поражении затылочных долей, включая зрительные галлюцинации, зрительную и цветовую агнозию, прозопагнозию (агнозия на знакомые лица), синдром отрицания слепоты (синдром Антона), дефицит зрительного внимания и оптико-моторную агнозию (синдром Балинта). Часто нарушения зрения сопровождаются афферентными нарушениями в виде парестезий, расстройств глубокой, болевой и температурной чувствительности. Последние указывают на вовлечение таламуса, теменной доли либо ствола мозга (вследствие окклюзии проксимальных отделов вертебробазилярного бассейна) [2, 8, 10, 20].

Нейропсихологические нарушения, ассоциированные с инфарктами в ЗМА, значительно варьируют и присутствуют более чем в 30% случаях. Инсульт в бассейне мозолистых ветвей левой ЗМА у правшей, затрагивающий затылочную долю и валик мозолистого тела, проявляется алексией без аграфии, иногда цветовой, предметной или фотографической аномией. Правополушарные инфаркты в бассейне ЗМА нередко вызывают контрлатеральный геминиглект. При обширных инфарктах с вовлечением медиальных отделов левой височной доли или двусторонних мезотемпоральных инфарктах развивается амнезия. Также при моно- или билатеральном мезотемпоральном инфаркте может развиться ажитированный делирий. Обширные инфаркты в бассейне левой задней височной артерии клинически могут проявляться аномией и/или сенсорной афазией. Таламические инфаркты в зонах кровоснабжения пенетрирующих ветвей ЗМА могут вызывать афазию (при заинтересованности левой подушки), акинетический мутизм, глобальную амнезию и синдром Дежерина – Русси (расстройства всех видов чувствительности, грубые дизестезии и/или таламическая боль и вазомоторные нарушения в контрлатеральной половине тела, сочетающиеся с обычно преходящим гемипарезом, хореоатетозом и/или баллизмом). Также инфаркты в бассейне ЗМА могут быть ассоциированы с дискалькулией, пространственной и временной дезориентацией. [6, 12, 21, 22].

Билатеральные таламические инфаркты нередко связаны с глубокой комой. Так, окклюзия артерии Першерона вызывает развитие двусторонних инфарктов в интраламинарных ядрах таламусов, что приводит к тяжелому нарушению сознания [2, 12].

Гемипарез при инфарктах в бассейне ЗМА встречается лишь у 1/5 больных, чаще является легким и преходящим и обычно ассоциирован с вовлечением в патологический процесс ножек мозга [23, 24]. Описаны случаи инфарктов в бассейне ЗМА, когда у больных выявлялся гемипарез без вовлечения ножек мозга. У этих пациентов имело место поражение дистальных отделов ЗМА, в первую очередь заинтересованность таламо-геникулятной, латеральной и медиальной задних хороидальных артерий [23, 25]. Предполагается, что гемипарез при инфарктах в бассейне задних хороидальных артерий может быть связан с поражением кортико-бульбарных и кортико-спинальных трактов, даже при отсутствии видимого поражения внутренней капсулы или среднего мозга по данным нейровизуализации [23]. Существуют мнения, что развитие гемипареза связано со сдавлением внутренней капсулы отечной тканью таламуса [12].

Инфаркты в бассейне ЗМА имитируют инфаркты в каротидном бассейне у 17,8% пациентов [24], особенно при сочетанном поражении поверхностных и глубоких ветвей ЗМА, которое наблюдается приблизительно в 38% случаев [7, 19, 26]. Дифференциальная диагностика бывает затруднена вследствие наличествующих афатических нарушений, ниглекта, сенсорного дефицита, а также обычно легкого и преходящего гемипареза, возникающего вследствие вовлечения пирамидных трактов. Кроме того, нарушения памяти и другие остро возникшие нейропсихологические нарушения могут существенно осложнять обследование таких пациентов [2, 18, 19].

Среди других состояний, нередко клинически имитирующих инфаркты в бассейне ЗМА, следует выделить некоторые инфекционные заболевания (в первую очередь токсоплазмоз), синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии, неопластические поражения, как первичные, так и метастатические, и таламические инфаркты, вызванные тромбозом глубоких мозговых вен [2, 27]. Зачастую при постановке диагноза определяющую роль играют методы нейровизуализации.

Основными требованиями к нейровизуализации в острейшем периоде ишемического инсульта являются быстрота проведения исследования и информативность полученных данных. Главными задачами, стоящими перед врачом при использовании этих методов, являются исключение неишемической причины симптомов у пациента, определение локализации и размеров ишемических очагов и наличия жизнеспособной мозговой ткани, определение состояния церебральных сосудов, выявление отека мозга и смещения срединных структур, а также наличия геморрагического пропитывания ишемических очагов. Эти данные должны помочь в скорейшем определении тактики лечения пациента — возможности проведения внутривенного или внутриартериального тромболизиса, механического удаления бляшки, операции по декомпрессии головного мозга [28, 29].

Компьютерная томография (КТ) обычно не выявляет ишемические изменения в паренхиме мозга в течение первых нескольких часов от начала инсульта, времени, наиболее важном для начала терапии, а иногда даже и в более поздние сроки заболевания. Особенно затруднительна визуализация задних отделов мозга вследствие артефактов, обусловленных костями черепа. Однако при инсультах в бассейне ЗМА, как и при инсультах в бассейне средней мозговой артерии, в ряде случаев КТ может показывать гиперинтенсивный сигнал от самой ЗМА, что является наиболее ранним признаком инсульта в ее бассейне и выявляется в 70% случаях в течение первых 90 минут от начала заболевания и в 15% случаях в сроки от 12 до 24 часов. Данный признак появляется за счет визуализации кальцифицированного эмбола или атеротромбоза in situ. На стандартной КТ плоскость срезов параллельна орбито-меатальной линии (линии, соединяющей наружный угол глаза с наружным слуховым проходом и далее идущей к первому шейному позвонку). Исходя из хода СМА ее просвет обычно визуализируется на одном срезе, что позволяет легко выявить гиперденсную СМА, особенно при наличии атрофических изменений мозга. Ход ЗМА более сложен. Обычно проксимальный ее сегмент восходит латерально вокруг ножек мозга и, достигая обводной цистерны, идет горизонтально внутрь к височной доле, в непосредственной близости от намета мозжечка. Циркулярная часть (Р1- и Р2-сегменты) заканчивается в квадригеминальной цистерне, где начинается кортикальная часть ЗМА. Только Р2-сегмент идет параллельно срезу внутри обводной цистерны и, соответственно, гиперденсность, при ее наличии, наиболее вероятно может быть обнаружена в этой области. Впоследствии КТ-признаки ишемических изменений проявляются в виде участков гипоинтенсивности в паренхиме головного мозга [2, 3, 30].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более точно определить наличие и характер ишемических изменений в головном мозге при инсульте. Получение диффузионно-взвешенных изображений (DWI) позволяет выявлять ранние ишемические изменения, часто в течение часа от начала симптомов, и определять локализацию и распространенность очагов более точно, чем КТ [2]. Совместное использование режимов DWI, ADC и FLAIR позволяет дифференцировать острые, подострые и хронические ишемические изменения в паренхиме мозга, а также отличать цитотоксический отек мозга, наблюдающийся при ишемическом инсульте, от вазогенного отека при синдроме задней обратимой лейкоэнцефалопатии и гипертонической энцефалопатии [2, 27, 31, 32].

В неинвазивной диагностике стено-окклюзивного поражения крупных экстра- и интракраниальных артерий немалую роль играет КТ ангиография (КТА). Эта методика позволяет выявить степень стеноза, морфологию бляшки, а также наличие артериальной диссекции как при поражениях сосудов вертебробазилярного, так и каротидного бассейнов. Кроме того, оцениваются анатомические особенности коллатералей и вариантов циркуляции ЗМА [2, 33, 34]. Дополнительную информацию о сосудистой анатомии можно получить с помощью МР ангиографии с контрастированием, которая в сочетании с КТА позволяет оперировать данными, которые раньше можно было получить только с помощью классической ангиографии. Кроме того, эти методы имеют значение в оценке эффективности тромболитической терапии в случае артериальной реканализации [2].

В настоящее время тромболитическая терапия ишемического инсульта может применяться при поражении артерий как каротидного, так и вертебробазилярного бассейнов. Тем не менее все существующие на сегодняшний день руководства по проведению тромболизиса ориентированы в первую очередь на сосудистую катастрофу в каротидном бассейне, в первую очередь средней мозговой артерии; это связано прежде всего с наличием у таких пациентов явного неврологического дефицита в виде грубых парезов и нарушений чувствительности. Типичный функциональный дефицит у больного с инфарктом в бассейне ЗМА в острейшем периоде не всегда расценивается врачом как инвалидизирующий. Оценка неврологического дефицита по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS), являющаяся одним из критериев отбора пациентов для тромболитической терапии, обычно не в состоянии в полной мере отразить тяжесть состояния больного с инфарктом в вертебробазилярном бассейне [7]. По отношению к изолированному дефекту зрительных полей при остром инфаркте в бассейне ЗМА вообще не существует каких-либо рекомендаций [2]. Поэтому тромболитическая терапия у больных с инфарктами в бассейне ЗМА используется недостаточно широко. Тем не менее, учитывая, что гемипарез в ряде случаев является значительной клинической составляющей инфарктов в бассейне ЗМА, таким пациентам при отсутствии противопоказаний обоснованно проводится системный и/или внутриартериальный тромболизис [35].

При сравнении профилей эффективности и безопасности внутривенного тромболизиса, проводимого в течение первых трех часов от появления симптомов, у пациентов с инфарктами в каротидном бассейне и инфарктами в бассейне ЗМА значимой разницы в безопасности и исходе лечения обнаружено не было [7]. При этом, по данным ряда авторов, при проведении внутривенной тромболитической терапии при ишемических поражениях в вертебробазилярном бассейне, и в частности ЗМА, возможно расширение терапевтического окна до 6,5-7 часов и даже больше по сравнению с 4,5 часами при инфарктах в каротидном бассейне [36, 37].

Проведение внутриартериального тромболизиса при окклюзии средней мозговой артерии рекомендуется в течение не позднее 6 часов от начала симптомов, при окклюзии основной артерии — не позднее 12 часов [28]. При этом на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по временным пределам при проведении внутриартериального тромболизиса у пациентов с поражением ЗМА [15]. N. Meier и соавт. (2011) описали 9 случаев внутриартериального тромболизиса у пациентов с окклюзией ЗМА в течение первых 6 часов от начала заболевания. Через 3 месяца после лечения функциональная независимость (по модифицированной шкале Ренкина 0-2 балла) была выявлена у 67% пациентов, что соотносится с аналогичными данными по каротидному бассейну [15].

Установленный на ранних сроках диагноз ишемического инсульта в бассейне ЗМА позволяет врачу своевременно определить тактику лечения пациента и рассмотреть при отсутствии противопоказаний возможность проведения тромболитической терапии, что, несомненно, делает прогноз для больного более благоприятным.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brandt T., Steinke W., Thie A., Pessin M.S., Caplan L.R. Posterior cerebral artery territory infarcts: clinical features, infarct topography, causes and outcome. Multicenter results and a review of the literature // Cerebrovasc. Dis. — 2000. — Vol. 10. — P. 170–182.

2. Finelli P. Neuroimaging in acute Posterior Cerebral Artery Infarction // The Neurologist. — 2008. — Vol. 14. — P. 170-180.

3. Krings T., Noelchen D., Mull M. et al. The hyperdense posterior cerebral artery sign // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 399-403.

4. Hill M.D. Posterior cerebral artery stroke // e-medicine, 2005.

5. Хасанов И.А. Особенности инфарктов в бассейне задних мозговых артерий // Неврологический вестник. — 2012. — Т. XLIV, вып. 3. — С. 69-74.

6. Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow: The Thomas Willis Lecture-2000 // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 2011-2023.

7. Breuer L., Huttner H.B., Jentsch K. et al. Intravenous Thrombolysis in Posterior Cerebral Artery Infarctions // Cerebrovasc Dis. — 2011. — Vol. 31. — P. 448-454.

8. Caplan L., Bogousslavsky J. Posterior cerebral artery syndromes // Cerebrovascular Disease: Pathology, Diagnosis and Management. — 1998. — P. 1028.

9. Caplan L., Estol C., Massaro A. Dissection of the posterior cerebral arteries // Arch Neurol. — 2005. — Vol. 62. — P. 1138-1143.

10. Бразис П. Топическая диагностика в клинической неврологии / П. Бразис, Д. Мэсдью, Х. Биллер — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 736 с.

11. Caplan L. Posterior Circulation disease: Clinical Findings, Diagnosis and Management / Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 1996. — 533 p.

12. Бер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу / М. Бер, М. Фрот-шер. — М.: Практическая медицина, 2009. — 468 с.

13. Tatu L., Moulin T., Bogousslavsky J. et al. Arterial territories of the human brain // Neurology. — 1998. — Vol. 50 — P. 1699-1708.

14. de Monye C., Dippel D.W., Siepman T.A. et al. Is a fetal origin of the posterior cerebral artery a risk factor for TIA or ischemic stroke? A study with 16-multidetector-row CT angiography // J. Neurol. — 2008. — Vol. 255 — P. 239-245.

15. Meier N., Fischer U., Schroth G. Outcome after thrombolysis for acute isolated posterior cerebral artery occlusion // Cerebrovasc. Dis. — 2011. — Vol. 328. — P. 79-88.

16. Phan T., Fong A., Donnan G. et al. Digital map of posterior cerebral artery infarcts associated with posterior cerebral artery trunk and branch occlusion // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P.1805-1811.

17. Chaves C.J. Posterior cerebral artery. Stroke syndromes. 2nd edition / Chaves C.J., Caplan L.R. Cambridge, New York: Cambridge University Press. — 2001. — 747 p.

18. Cals N., Devuyst G., Afsar N. et al. Pure superficial posterior cerebral artery territory infarction in the Lausanne Stroke Registry // J. Neurol. — 2002. — Vol. 249. — P. 855-861.

19. Kumral E., Bayulkem G., Atac C., Alper Y. Spectrum of superficial posterior cerebral artery territory infarcts // Eur. J. Neurol. — 2004. — Vol. 11. — P. 237-246.

20. Ng Y.S., Stein J., Salles S.S. et al. Clinical characteristics and rehabilitation outcomes of patients with posterior cerebral artery stroke // Arch. Phys. Med. Rahabil. — 2005. — Vol. 86. — P. 2138-43.

21. Brandt T., Thie A., Caplan L. et al. Infarkte in Versorgungsgebiet der A. cerebri Posterior // Nervenarzt. — 1995. — Vol. 66. — P. 267-274.

22. Savitz S.I., Caplan L.R. Vertebrobasilar disease // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P. 2618-26.

23. Finelli P. Magnetic Resonance Correlate of Hemiparesis in Posterior Cerebral Artery Infarction // Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease. — 2008. — Vol. 17. — P. 378-381.

24. Maulaz A.B., Bezerra D.C., Bogousslavsky J. Posterior cerebral artery infarction from middle cerebral artery infarction // Arch. Neurol. — 2005. — Vol. 62. — P. 938-941.

25. Neau J.-P., Bogousslavsky J. The syndrome of posterior choroidal artery territory infarction // Ann. Neurol. — 1996. — Vol. 39. — P. 779-788.

26. Lee E., Kang D.W., Kwon S.U., Kim J.S. Posterior cerebral artery infarction: diffusion-weighted MRI analysis of 205 patients // Cerebrovasc. Dis. — 2009. — Vol. 28. — P. 298-305.

27. Богданов Э.И., Хасанов И.А., Мамедов Х.И. и др. Cиндром задней обратимой лейкоэнцефалопатии у больных с преэклампсией и эклампсией // Неврологиче-ский журнал. — 2011. — № 5. — С. 35-40.

28. Adams H., Del Zoppo G., Alberts M. et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 1655-1711.

29. Wahlgren N., Ahmed N., Davalos A. et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke & the Safe implementation of thrombolysis in stroke — monitoring study (SITS-MOST): an observational study // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 275-282.

30. Berge E., Nakstad P.H., Sandset P.M. Large middle cerebral artery infarctions and the hyperdense middle cerebral artery sign in patients with atrial fibrillation // Acta Radiol. — 2001. — Vol. 42. — P. 261-268.

31. Covarrubias D.J., Leutmer P.H., Caumpeau N.G. Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome: prognostic utility of quantitative diffusion-weighted MR image // AJNR Am J. Neuroradiol. — 2002. — Vol. 23, N 6. — P. 1038-1048.

32. Garg R. Posterior leukoencephalopathy syndrome // Postgrad. Med. J. — 2001. — Vol. 77, N 903. — P. 24-28.

33. Choi C., Lee D., Lee J. et al. Detection of intracranial atherosclerotic steno-occlusive disease with 3D time-of-flight magnetic resonance angiography with sensitivity encoding at 3T // AJNR Am J. Neuroradiol. — 2007. — Vol. 28. — P. 439-446.

34. Lev M., Farkas J., Rodrigues V. et al. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus // J Comput Assist Tomogr. — 2001. — Vol. 25. — P. 520-528.

35. Ntaios G., Spengos K., Vemmou A. M. et al. Long-term outcome in posterior cerebral artery stroke // European Journal of Neurology. — 2011. — P. 156-162.

36. Forster A., Gass A., Kern R. et al. MR Imaging-Guided Intravenous Thrombolysis in Posterior Cerebral Artery Stroke // AJNR Am J. Neuroradiol. — 2011. — Vol. 32. — P. 419-421.

37. Montavont A., Nighoghossian N., Derex. L et al. Intravenous r-TPA in vertebrobasilar acute infarcts // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 1854-1856.

 


Использованные источники: http://pmarchive.ru/ishemicheskij-insult-v-bassejne-zadnix-mozgovyx-arterij-problemy-diagnostiki-lecheniya/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
cardo-ufa.ru

Комментарии закрыты.