Перейти к контенту
cardo-ufa.ru

cardo-ufa.ru

Медицинский портал

Организация помощи больным инсультом

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Инсульт сегодня — это болезнь не пожилых, а людей среднего возраста. Наиболее подверженный инсульту возраст — 35-65 лет. Только за 2017 год в России зафиксировано уже 600 тысяч случаев инсульта. С 2006 года в России работает фонд ОРБИ, он стал первым благотворительным фондом, помогающим больным инсультом и его родным.

«Реабилитация после инсульта жизненно необходима, но, к сожалению, пока мало мест, где её эффективно проводят, — говорит директор фонда ОРБИ Екатерина Милова. — К тому же реабилитация очень дорогая, а ведь иногда больному необходимо пройти несколько курсов и как можно скорее. Поэтому мы стараемся поддерживать все организации, работающие с проблемой инсульта в регионах, например. Тема инсульта тяжелая и непопулярная в нашей стране, поэтому без взаимной поддержки и слаженной работы всех организаций, занимающихся этой проблемой, сложно будет добиться ощутимых результатов».

Адресную помощь больным инсультом оказывают также фонды «Правмир», православная служба помощи «Милосердие», фонд «Живой», Католический центр «Каритас».


Организация оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе детям, пострадавшим в ДТП

О том, чем опасен современный инсульт, как уберечься от него и как помогает фонд, рассказал «Филантропу» Александр Комаров, исполнительный директор фонда по борьбе с инсультом ОРБИ, кандидат медицинских наук, доцент, специалист по медицинской реабилитации, невролог, руководитель национального центра развития технологий социальной поддержки и реабилитации «Доверие».

Александр Комаров

— Какова статистика сегодняшнего дня, сколько человек за год становятся жертвами инсульта?

Похожие темы:
Ишемический инсульт высокая температура
Больно поднимать руку инсульт
Бабушка умирает после инсульта

— За 2017 год в России зафиксировано уже 600 тысяч случаев инсульта. Жизнь сейчас сложная, нет времени на диспансеризацию и на здоровый образ жизни. И заболеваемость остается на высоком уровне. Но прирост идет еще и за счет диагностики. Благодаря усилиям Минздрава и работе нашего фонда, удается выявлять признаки инсульта еще до опасного момента и дома, и на рабочем месте, — и меры принимаются вовремя. Но, конечно, люди сейчас чаще испытывают стресс, это тоже влияет на увеличение числа пострадавших.

— Действительно ли сегодня инсульт молодеет?

— Опять же на эти цифры влияет выявляемость. Раньше инсульты молодых людей проходили по бумагам иначе – у молодого населения просто не распознавали инсульт, считали это последствиями головных болей, или энцефалопатией и так далее. Сейчас существует более четкое понимание, что такое сосудистая патология. Кроме того, к работоспособным людям сейчас повышенное внимание, поэтому общество сразу замечает, когда страдают молодые.


Детский инсульт. И. О. Щедеркина

Но, конечно, сегодня это болезнь не пожилых людей, а среднего возраста. Наиболее подверженный инсульту возраст — 35-65 лет.

Сказываются факторы риска. У людей в возрасте 30-40 лет это часто постоянные стрессы, нерегулярное питание, ожирение, нездоровый образ жизни.

Есть и детские инсульты. Чаще это аномалии развития, врожденные заболевания или приобретенные в перинатальном периоде. Это могут быть разрыв аневризмы или кровотечения вследствие нехватки витамина К. Мы научились сейчас боролись с помощью витамина К с геморрагическим инсультом новорожденных.

— А каковы общие факторы риска?

— В первую очередь, инсульт грозит тем, у кого повышенное артериальное давление. И молодые люди тоже страдают гипертонией, потому что сегодня многие ведут сидячий  образ жизни, полнеют. Часто пьют при этом много жидкости с белком – это пиво и алкоголь.


Жить здорово! Всемирный день борьбы с инсультом. 29.10.2018

Второй важный фактор риска – это сердечные  заболевания. Кардиоэмболия вследствие нарушения работы сердца, аритмии. Возникают тромбы в ушках предсердий сердца  и выбрасываются в сосуды головного мозга, а закупорка сосудов — это грозная опасность развития инсульта.

Наконец, это системный атеросклероз, когда сосуды изменяются с учетом нарушения гигиены питания, образуются атеросклеротические бляшки и на них развиваются тромбы. Как следствие —  оккулюзия (закупорка) сосудов.

Есть еще факторы, которые могут усугубить ситуацию, и тогда вероятность получения инсульта выше. Это сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни, нарушение гигиены пития – когда человек не выпивает положенное количество жидкости за сутки (желательно 1-2 л воды) и кровь загущается и сосуды становятся ломкими или спазмированными.

Похожие темы:
Диета при повторном инсульте
Ишемический инсульт высокая температура
Инсульт и хламидиоз

— Есть две точки зрения на усердный умственный труд. С одной стороны, считается, что интеллектуальный труд способствует долголетию. С другой, есть мнение, что если мозг слишком перегружен работой, то это может привести к инсульту. Что из этого миф, а что правда?

— То, что умственный труд может перегрузить мозг и привести к инсульту, — конечно, миф. Наоборот, это профилактика деменции. Замедляются дегенеративные процессы, и человек остается в светлом разуме до глубокой старости.

Но есть другая проблема. Опасно, когда люди умственного труда нарушают гигиену труда и производственный цикл. Ведь человек, занимающийся трудом физическим, волей-неволей отдыхает. То нужно пообедать, то мышцам надо отдохнуть – ведь усталость мышц мы ощущаем, и прерываемся. А вот человек умственного труда себя не жалеет. Часто в пылу работы забывает перекусить, мало пьет воды, не чувствует усталости мозга, перерабатывает, не делает перерывы. Часто ложится поздно или рано встают, часто не высыпается. При этом, опять же, это сидячий образ жизни. Все это как раз и может привести к инсульту. Даже та самая простая производственная гимнастика нужна обязательно! Нельзя доводить себя до непоправимого.


П. Видимский, Организация помощи больным с ишемическим инсультом в Европе. Лечение ишемического..

— По каким первым звоночкам можно понять, что пора бить тревогу?

Это так называемые предвестники инсульта.  В течение дня и часто утром может возникать чувство слабости или онемения в руке, например. А потом проходит. Вы можете чувствовать признаки резкого подъема давления и головные боли без причины в течение дня. Бывает внезапное кратковременное головокружение и шаткость в походке, которое само возникает и само же проходит. Может быть снижение памяти на текущие события – человек обнаруживает, что забывает какие-то совершенно обычные вещи.

Ну а первые признаки уже начинающегося инсульта сейчас, к счастью, уже многие выучили благодаря работе нашего фонда ОРБИ, познавательные плакаты размещены  везде, даже в метро. Это нарушение геометрии лица, перекос его, нарушение речи – как будто человек говорит в алкогольным опьянении, нарушение движения в ноге или руке, нарушение координации и нарушение чувствительности, головокружение. Это первые признаки, по которым мы можем заподозрить инсульт.


Н.А. Шамалов, Организация помощи больным с ишемическими инсультами в России.

— Считается, что инсульт — смертельная болезнь и выживаемость очень низкая. Каковы современные показатели?

— Умирает после инсульта каждый восьмой пациент. После развития повторных инсультов смертельный исход может быть у 8 процентов. Если у человека есть осложнения по другим заболеваниям, смертельный риск выше.

Но многие пациенты берутся за ум, меняют свой образ жизни, проводят вторичную профилактику и оберегают себя от повторных инсультов.

Похожие темы:
Ишемический инсульт высокая температура
Какие после третьего инсульта
Ишемический инсульт высокая температура

Сделать пожертвование в фонд

— Инсульт случился. Что нужно делать, чтобы как можно быстрее восстановиться?

— Что нужно делать в реабилитационный период, решается врачебным консилиумом совместно с пациентом и его родственниками. Это зависит от того, что нужно восстановить. В первую очередь, люди хотят сами себя обслуживать, передвигаться, научиться заново общаться, и только в последнюю очередь выражают желание снова вернуться к работе.


Первая помощь больным инсультом

А вот люди творческого и интеллектуального труда хотят в первую очередь снова начать работать.

Мы, врачи, чаще, конечно, делаем акцент на восстановления возможностей передвижения и самообслуживания. В первую очередь работает лечебная физкультура, кинезиотерапия, работа с речью и памятью, и только во вторую очередь медикаментозная поддержка.

Очень важна так называемая вторичная профилактика. Например, при аритмии сердца, мы назначаем антикоагулянты, или ставим кардиостимулятор, и причина инсульта нивелируется. Или, если выясняется, что причиной инсульта стали бляшки на стенках сосудов, мы расширяем сосуды с помощью стентов и назначаем антиагреганты, которые препятствуют прилипанию тромбоцитов (тромбообразованию)  к нарушенной стенке сосудов.

Если есть высокая концентрация холестерина и множественные бляшки и уже случился инсульт – назначаем статины, вещества борющееся с атеросклерозом.

Если инсульт случился на фоне гиперкриза – назначаем пожизненный прием препаратов, снижающих давление.


Принципы диагностики и оказания скорой помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе

Триада этих препаратов – основа вторичной профилактики инсультов.

Важно, конечно, и скорректировать свой образ жизни. Но не рекомендую делать это радикально. Недаром есть русская  поговорка «Заставь дурака богу молиться, он и лоб расшибет». Все должно быть взвешенно и под контролем реабилитолога. Он определяет функциональные возможности человека после инсульта и говорит ему, как ему можно заниматься, с каким пульсом и интенсивностью. То есть должен быть контроль врача ЛФК, как фитнес-тренера, чтобы не было перегрузки.

Нужно помнить и о своих правах на медицинскую помощь. После стационара терапевт из вашей поликлиники должен посетить вас, определить возможности дальнейшего лечения. Существует программа медицинской реабилитации, это второй этап лечения. Терапевт должен дать направление в реабилитационный центр. Там пациент может находиться от 14 до 21 дня. И это тоже бесплатно. А уже после посещения реабилитационного центра есть три варианта получения помощи. Или это периодическое получение помощи в стационарных условиях в рамках соцзащиты, или помощь мобильных реабилитационных бригад, которые выезжают на дом, все это тоже входит в ОМС. Существует также продолженная амбулаторная реабилитация с помощью телемедицины – пациенту ставятся дома приборы, а специалист работает с ним удаленно. Это востребовано в удаленных районах РФ, и для Москвы с учетом пробок.

Если у пациента сохраняется плохое состояние или даже ухудшается, если инсульт привел к потере речи и ориентации, то человек получает инвалидность, медицинские учреждения подключаются для коррекции состояния, а реабилитацией будет заниматься соцзащита. Опять таки важно знать, что пройти освидетельствование в медико-социальной комиссии можно очно, придя на комиссию, а можно и на дому, если пациент нетранспортабелен, комиссия обязана прийти на дом. Можно даже сделать это заочно – с помощью видеосвязи, по скайпу, например. Пациенту прописывают реабилитационную программу  и средства реабилитации.

Просветительская работа ведется и с помощью Горячей линии фонда ОРБИ. По телефону 8-800-707-5229 можно звонить в любое время и задавать самые разные вопросы. Это помогает нам работать над информированием населения, и радует, что наши граждане тоже стали сознательнее и сами, заранее, беспокоятся о своем здоровье и здоровье своих близких. На линии работают профессиональные психологи-операторы, которые прошли дополнительные обучение по специфике инсульта и готовы дать максимальные разъяснения и советы, по запросу операторы могут переключить на медицинских специалистов.


Заболеваемость и смертность больных раком почки в Казахстане. Организация помощи

— Как вам кажется, насколько сейчас общество стало более просвещенным в проблеме инсульта?

Похожие темы:
Образование тромбов после инсульта
Ишемический инсульт высокая температура
Инсульт тонус мышц лечение

— Сейчас довольно активно идет пропаганда здорового образа жизни и информационная работа в сфере борьбы с инсультом. Также важна и диспансеризация работающего населения. Эти программы направлены на снижение риска. И такая работа уже помогает, мы успеваем в 15-20 процентах случаев уже на стадии предвестников выявить, например, стенозы – появление бляшек –и выполнить шунтирование. Такие пациенты дальше живут счастливо без инфаркта и инсульта. Можно провести шунтирование сосудов головы и шеи и обезопасить пациента от возможного инсульта. А ведь эти люди могли бы получить инсульт в ближайшие 5 лет.  Важно, что эта медицинская помощь оказывается бесплатно по ОМС, в рамках ВМП — высокотехнологичной медицинской помощи.

Просвещением мы занимаемся плотно с 2002 года, когда прошел Первый конгресс по инсульту НАБИ с участием Общества больных инсультом.  Очень важно знать факторы риска, а также то, как жить после инсульта. Ведь если не заниматься профилактикой, то будет и второй инсульт. Или если, допустим, у нескольких членов семьи был инсульт, то что-то не так в семье или это генетика. И мы замечаем, что уже около 85 процентов населения уже знают про инсульт и про факторы риска. Много информации дает фонд ОРБИ, ну а потом работает сарафанное радио.


Реабилитация после инсульта/нейрореабилитация/клинический психолог

Также мы – фонд ОРБИ вместе с институтом инсульта Новой Зеландии — разработали мобильное приложение StrokeRiskometr, которое можно скачать на смартфон с любого онлайн магазина. В нем человек может ввести свои данные и получить информацию о риске инсульта. И он сразу получает подсказки, что можно откорректировать, например, снизить давление, бросить курить, изменить питание – и в программе сразу видно, как в итоге падает риск инсульта. В этом есть еще и воспитывающий компонент.

Похожие темы:
После инсульта появилась киста
Лимон полезен при инсульте
Ишемический инсульт высокая температура

— Если говорить о проблеме в государственном  масштабе — каковы последствия инсульта для экономики?  Можно ли уменьшить количество больных инсультом и как?

— По экономике, каждый острый инсульт обходится государству примерно в 300 тысяч рублей, с учетом расходов на скорую помощь, ВМП и ОМС.


ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

В течение первого года государство тратит на пациента с инсультом прямыми расходами 650 тысяч рублей, непрямыми (семья, лекарства, упущенная выгода от неработающего трудоспособного) до 1 млн. рублей! Вот и посчитайте с учетом заболеваемости и смертности. Огромные средства, которые нужно было бы пустить на профилактику и формирование здорового образа жизни.

Похожие темы:
Ишемический инсульт высокая температура
Медикаменте которые вызывают инсульт
Болит мозг после инсульта

Для уменьшения количества заболевших нам с вами надо быть активнее в пропаганде. А нашему наделению прислушаться и начать следить за собой.  

— Что нужно сделать, чтобы не стать жертвой инсульта?

Важно вести здоровый образ жизни, обязательно соблюдать гигиену труда и отдыха. Исключить все возможные факторы риска — курение, малоподвижный образ жизни, стресс.

Нужно регулярно проходить диспансеризацию. Бывает так, что все хорошо, и человек считает себя здоровым. А на диспансеризации выявляется предрасположенность к бляшкам. А еще риск развития инсульта могут определить генетики, по генотипу, это сейчас модно. Если это выявится, то опять же появляется возможность заранее начать применять профилактические методы.

Я прошу всех быть внимательным к себе и к окружающим. Если вдруг у вас или у человека рядом с вами развивается инсульт, нужно вовремя оказать помощь. Немедленно вызывайте скорую помощь, и тогда последствия будут минимальны.

Сделать пожертвование в фонд


Использованные источники: https://philanthropy.ru/intervyu/2018/05/08/63200/

Борьба с инсультом: состояние медицинской помощи в Украине и опыт зарубежных коллег

От имени Киевской городской государственной администрации приветствовала участников форума заместитель начальника Главного управления здравоохранения Киева Алла Арешкович. Она акцентировала внимание слушателей на том, что инсульт, безусловно, является масштабной проблемой общегосударственного уровня, а потому организация борьбы с инсультом требует объединенных усилий как врачей-практиков и научной общественности, так и администрации. А. Арешкович сообщила, что на данный момент в Киеве организуются два специализированных сосудистых центра — на базе Александровской больницы на правом берегу Днепра и Больницы скорой медицинской помощи — на левом, что послужит общему делу повышения уровня оказания медицинской помощи пациентам с инсультом. Докладчик упомянула и общегосударственную программу возмещения стоимости препаратов для лечения артериальной гипертензии (АГ), которая действует сейчас и при амбулаторном лечении, и после выписки больных из стационара. В заключение А. Арешкович призвала неврологов и нейрохирургов к тесному сотрудничеству с врачами первичного звена для оптимизации не только лечебной, но и профилактической тактики среди лиц группы высокого цереброваскулярного риска и пациентов с инсультом.

К участникам форума обратился через видеозапись профессор Натан М. Борнштейн (Natan M. Bornstein) из Тель- Авивского университета (Tel-Aviv University), Израиль, вице-президент Всемирной организации по борьбе с инсультом (World Stroke Organization — WSO). Н.М. Борнштейн признал, что за последние годы в Украине отмечается значительный прогресс в плане организации медицинской помощи пациентам с инсультом, совершенствования методологических подходов, и пожелал дальнейших успехов в деле борьбы с инсультом.

Профессор Николай Полищук, член- корреспондент Национальной академии медицинских наук Украины (НАМН), заведующий кафедрой нейрохирургии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, президент Всеукраинской общественной организации «Украинская ассоциация борьбы с инсультом» (ВОО УАБИ), ознакомил участников конференции со свежими данными касательно распространенности и заболеваемости инсультом в Украине. В 2012 г. зафиксировано 112 427 случаев инсульта (282,3 случая на 100 тыс. населения), из них 28 259 — у лиц трудоспособного возраста. Кроме того, в 2012 г. среди этой когорты населения зарегистрировано еще 19 042 случая транзиторных ишемических атак.

Заболеваемость инсультом неодинакова в разных областях Украины: по данным на 2010 г., этот показатель минимален в Западных регионах (188,1 на 100 тыс. населения), максимален — в Восточных (385,2 на 100 тыс. населения), Центральные занимают промежуточное положение (278,2 на 100 тыс. населения).

По словам Н. Полищука, с учетом того что 40–50% перенесших инсульт погибают в течение 1-го года, а до 80% выживших нуждаются в помощи окружающих, такая ситуация требует существенной коррекции на всех уровнях, начиная с общегосударственного. Именно общегосударственный подход является наиболее эффективным. Например, благодаря правительственным мерам в США заболеваемость инсультом за период 1969–1981 гг. снизилась на 47%, в Новой Зеландии за период 1981–1991 гг. летальность от инсульта снизилась на 25%.

Н. Полищук полагает, что государству необходимо реализовать свою политику по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний путем как социальной работы — пропаганды здорового образа жизни (здорового питания, достаточной физической активности, отказа от вредных привычек), повышения информированности населения, так и организации соответствующих структур (специализированных инсультных центров и центров реабилитации).

Важная роль в системе противоинсультных мероприятий принадлежит медицинской общественности: проведению профилактических мероприятий среди пациентов высокого риска (с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно АГ, сахарным диабетом (СД), гиперхолестеринемией); просветительской работе среди населения; вторичной профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). По мнению Н. Полищука, для повышения качества медицинской помощи больным ОНМК необходимо в первую очередь повысить качество подготовки медицинских работников всех уровней, начиная с медицинских сестер, врачей скорой медицинской помощи, врачей общей практики — семейной медицины, неврологов, нейрохирургов. Кроме того, ощущается значительная потребность в подготовке врачей-реабилитологов. Вторым важным звеном является повышение информированности населения о первичной и вторичной профилактике инсульта, первой помощи при ОНМК; организация помощи перенесшим инсульт и их родственникам; подготовка социальных работников.

Деятельность ВОО УАБИ, работающей с 2006 г., направлена на объединение усилий всех заинтересованных сторон — государства, средств массовой информации, медицинской общественности и населения — для борьбы с инсультом. ВОО УАБИ проводит профилактически-просветительскую программу «Стоп инсульт», включающую серию мероприятий, целью которых является актуализация проблемы распространения сердечно-сосудистых заболеваний, а также разъяснительная работа среди населения о факторах риска развития инсульта и возможностях его профилактики.

В заключение Н. Полищук напомнил, что профилактика заболеваний и мотивация к здоровому образу жизни стоят значительно меньше, чем любое лечение, но требуют приложения бóльших усилий.

О состояниях и перспективах развития ангионеврологии в Украине и в мире рассказала профессор Тамара Ми­щенко, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», заслуженный деятель науки и техники Украины.

Т. Мищенко напомнила собравшимся о высокой актуальности проблем ангионеврологии: цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) составляют ≈55% всей неврологической патологии в мире и 65% — в Украине. Мало того, в последние 2 года в Украине отмечается неутешительная тенденция к росту заболеваемости инсультом. Если в период 2008–2010 гг. можно было говорить о некоторой стабилизации этого показателя на уровне ≈282,3–282,9 на 100 тыс. населения, то с 2011 г. зафиксирован рост заболеваемости до 294,6, а в 2012 г. — до 297,8 на 100 тыс. населения.

При анализе структуры факторов риска инсульта в Украине лидерами закономерно являются АГ (диагностирована у >65% пациентов с инсультом), прочие сердечно-сосудистые заболевания (>45%), а также гиперхолестеринемия, злоупотребление алкоголем, курение и СД.

Как известно, повышение артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. влечет за собой рост риска развития инсульта на 20–30%, наличие СД — в 2–6 раз. И хотя, по официальным данным, заболеваемость СД в Украине относительно прочих стран Европы невысока — 2,4 против 4,0% среди общеевропейской популяции, однако, такие данные могут быть следствием недостаточной диагностики СД, и реальная заболеваемость может превышать этот показатель в 3–4 раза. В придачу многие украинцы по-прежнему не в силах отказаться от пагубной приверженности курению: по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2011 г. Украина занимала 3-е место в мире по числу выкуренных сигарет на душу взрослого населения в год после Греции и Словении. Аналогичная ситуация складывается и в отношении потребления алкоголя на душу населения — Украина занимает 4-е место после Молдовы, Чехии и России. Именно на эти модифицируемые факторы кардиоваскулярного и цереброваскулярного риска следует в первую очередь обратить внимание при решении вопросов профилактики ЦВЗ в нашей стране.

Т. Мищенко также затронула проблему ятрогенного инсульта, развивающегося вследствие применения некоторых лекарственных препаратов, в процессе проведения оперативных вмешательств или обусловленного кардиальной интервенцией. Ятрогенный инсульт может быть как ишемическим (вследствие чрезмерного снижения АД при применении антигипертензивных препаратов), так и геморрагическим (при проведении тромболитической терапии, применении пер­оральных антикоагулянтов или при пульс-терапии кортикостероидами в высоких дозах).

Т. Мищенко также сообщила, что число случаев проведенной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Украине значимо возросло после утверждения унифицированных клинических протоколов медицинской помощи «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)» и «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)» (приказ МЗ Украины от 03.08.2012 г. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті»). На данном этапе готовится к утверждению проект приказа МЗ Украины «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті».

Николай Сапон, старший научный сотрудник отделения восстановительной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова НАМН Украины», доложил об организации неотложной медицинской помощи пациентам с инсультом в Украине.

По его словам, 75% больных в острый период инсульта подлежат консервативному лечению (в том числе проведению тромболитической терапии), а 25% — показано хирургическое вмешательство с применением эндоваскулярных технологий либо классическим «открытым» способом (возможно также одновременное использование обоих методик). Противопоказанием к хирургическому вмешательству может считаться крайне тяжелое состояние пациента (V степень по шкале Ханта — Хесса или >6 баллов по Шкале комы Глазго).

В Украине нейрохирургическая помощь больным с инсультом предоставляется в 8 сосудистых и 54 многопрофильных нейрохирургических отделениях, на базе которых в Киеве, Львове, Одессе согласно приказу МЗ Украины от 30.07.2002 г. № 297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією» созданы специализированные инсультные центры. Благодаря этому за последние 10 лет удалось достичь повышения хирургической активности на 11%, снижения послеоперационной летальности среди таких пациентов на 35% и общей — на 28%. Закономерно, что хотя общее число пролеченных лиц с инсультом в нейрососудистых отделениях и отделениях другого профиля примерно одинаково, тем не менее, хирургическая активность значимо выше именно в нейрососудистых отделениях (50,8 против 30,6%). В таких отделениях ниже послеоперационная (9,1 против 16,5%) и общая (7,3 против 9,8%) летальность, что соответствует общемировым данным.

Определена зависимость послеоперационной летальности от числа прооперированных больных: в отделениях, где число прооперированных составило 1–50, этот показатель был максимален и достиг 21,8%, в то время как в отделениях с числом прооперированных больных 100–400 — 10,7–11,3%. Помимо этого, после­операционная летальность зависит от того, был ли пациент госпитализирован экстренно или планово — 29,1 против 1,7% соответственно.

К сожалению, далеко не все больные с инсультом, которым показано нейрохирургическое вмешательство, имеют возможность его получить: доля прооперированных лиц среди тех, кому такая операция показана, варьирует от 1% в городе Севастополь и Кировоградской области, до 21% — в Днепропетровской области. В Черновецкой и Сумской областях этот показатель составил 0%.

По результатам проведенной аналитической работы Н. Сапон пришел к следующим выводам:

  • Достижения медицинской науки в совокупности с разработками высоких технологий предоставляют возможность улучшить результаты лечения пациентов с инсультом, что, тем не менее, требует значительных финансовых и организационных усилий.
  • В последние годы отечественные нейрохирурги достигли значительных успехов в оказании преимущественно плановых вмешательств, результаты которых не уступают соответствующим показателям развитых стран.
  • На сегодняшний день убедительно продемонстрировано преимущество оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях нейрососудистых отделений. При этом в отделениях, где выполняется <100 оперативных вмешательств в год, общая и послеоперационная летальность существенно выше, чем средние показатели по Украине.
  • Повышение летальности при ургентных вмешательствах побуждает наиболее хорошо оснащенные нейрососудистые отделения сосредоточиться на выполнении плановых операций.
  • Расхождение между расчетными и отчетными показателями оказания нейрохирургической помощи свидетельствуют о необходимости улучшения ее качественной и количественной составляющих.
  • Значительными недочетами нейрохирургической помощи являются низкий уровень взаимодействия между неврологами и нейрохирургами, а также игнорирование в некоторых медицинских учреждениях приказов МЗ Украины (в частности касательно круглосуточного диагностического сопровождения больных с инсультом).

О кардинальных изменениях в самой концепции нейропротекции при инсульте сообщил профессор Сергей Мос­ковко, заведующий кафедрой нервных болезней с курсом нейрохирургии Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова. Полученные во многих крупных клинических исследованиях и подтвержденные результатами мета­анализов данные о неспособности практически всех препаратов, рассматриваемых как нейропротекторы, защитить головной мозг от повреждения в острый период инсульта привели к смещению акцента в сторону стимуляции механизмов репарации и функционального восстановления (саногенеза).

В качестве первичной нейропротекции сейчас рассматривается комплекс профилактических мер, направленных на борьбу с модифицируемыми факторами риска развития ОНМК (социальные и индивидуальные стратегии). Вторичная нейропротекция направлена на борьбу с отдаленными последствиями инсульта и прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов (эксайтотоксичность, олигемия в зоне пенумбры, апоптоз нейронов). Современная концепция нейропротекции базируется на следующем основном постулате: одни и те же механизмы отвечают как за повреждение нейронов, так и за процессы нейропротекции, нейропластичности, нейрорегенерации, неонейрогенеза. Подобные механизмы, а также агенты, способные влиять на их выраженность прямо или опо­средованно, в настоящее время активно изучаются.

В дополнение С. Московко сообщил, что недавно получены заслуживающие внимания данные о протекающих в гиппокампальной области головного мозга взрослого человека процессах неонейрогенеза: ≈700 новых нейронов образуется в гиппокампе человека за сутки, что соответствует годовому обороту 1,75% общего числа нейронов (с небольшим снижением темпов в пожилом возрасте). Таким образом, неонейрогенез может служить одним из важных репаративных механизмов, свойственных головному мозгу.

Участники форума с живым интересом прослушали доклад доктора медицины Сергея Рассказова (Serge Rasskazoff), директора службы стереотаксической и функциональной нейрохирургии Института нейрохирургии и неврологических наук (Insight Institute of Neurosurgery and Neuroscience), действительного члена Канадского королевского хирургического колледжа (Royal College of Surgeons of Canada) и Американской ассоциации нейрохирургов (American Association of Neurological Surgeons), посвященный современным возможностям хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний (ВМК).

Хотя ВМК отмечается существенно реже, чем ишемический инсульт (доля ВМК, по данным разных авторов, составляет 13–20% всех инсультов), однако прогноз исходов ВМК значительно хуже ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния: 30-дневная смертность составляет в среднем ≈40% (по разным данным — до 60%), и еще 50% выживших остаются инвалидами. При этом ВМК является наиболее частым нетравматическим нейрохирургическим заболеванием.

В клинической практике С. Рассказов использует классификацию ВМК SMASH-U (Structural lesion, Medication, Amyloid angiopathy, Systemic/other disease, Hypertension, Undetermined), которая на основании учета анамнестических, клинических данных и результатов инструментального обследования предоставляет точные диагностические алгоритмы, позволяющие установить этиологию ВМК. С учетом того что причина ВМК является одним из основных предикторов смертности, оценка по SMASH-U представляет также прогностическую ценность. Для прогнозирования риска летального исхода при ВМК применяют шкалу ICH (Intracerebral Hemorrhage Score), учитывающую показатели по Шкале комы Глазго, возраст больного (≥80 лет или младше), локализацию кровоизлияния (супратенториальное или инфратенториальное), объем внутримозговой гематомы (≥30 мл или меньше) и наличие внутрижелудочкового кровоизлияния. Известно, что прогноз исходов лечения больных с ВМК ухудшается при прорыве гематомы в желудочки мозга, а тяжесть состояния пациента при этом зависит от наличия гидроцефалии и уровня сознания. Гематома в задней черепной ямке объемом >3 см3 является однозначным показанием к оперативному удалению из-за высокого риска вклинения ствола головного мозга.

Подходы к хирургическому лечению ВМК и на сегодняшний день остаются весьма дискутабельными. С. Рассказов напомнил слушателям о результатах исследования STICH (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage), опубликованных в 2005 г. На тот момент сравнение исходов между группой больных, которым проведена краниотомия с эвакуацией внутримозговой гематомы, и группой получавших консервативную медикаментозную терапию показало отсутствие значимых различий. Именно поэтому в последние годы наиболее перспективными считаются малоинвазивные методы с осуществлением стереотаксического, эндоскопического доступа с проведением фибринолитической терапии или без нее. Это подтверждают и недавно опубликованные результаты метаанализа X. Zhou и соавторов (2012), включившего 12 рандомизированных контролируемых исследований высокого качества с участием 1955 пациентов. Согласно полученным данным, применение малоинвазивных нейрохирургических вмешательств улучшает исходы ВМК по сравнению с прочими методами лечения: отношение шансов смерти или инвалидизации к концу периода наблюдения снижается на 46–47% (р<0,00001). В ходе метаанализа также определены категории пациентов, у которых возможна максимальная польза от проведения малоинвазивных вмешательств: это больные обоего пола, в возрасте 30–80 лет, с супратенториальным ВМК, оценкой по Шкале комы Глазго ≥9, объемом гематомы 25–40 мл, подвергнувшиеся операции в течение 72 ч после появления симптомов.

В заключение своего доклада С. Рассказов поэтапно разъяснил применяемую им в собственной практике тактику проведения эндоскопического вмешательства с последующей фибринолитической терапией при внутрижелудочковом ВМК.

О применении тромболитической терапии в острый период инсульта рассказал доктор медицины Роберт Микулик (Robert Mikulík) из больницы при Университете св. Анны (St. Ann’s University), Брно, Чешская Республика, глава Восточного отдела международной сети SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke) — SITS EAST.

Он сделал акцент на том, что в условиях, когда практически все исследуемые нейропротекторы (антагонисты глутаматных рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, противовоспалительные препараты, агонисты гамма-аминомасляной кислоты, факторы роста и др.) продемонстрировали свою низкую эффективность в острый период инсульта, единственной результативной тактикой сегодня остается как можно более ранняя реперфузия. Это нашло свое отражение в Рекомендациях по ведению ишемического инсульта и  транзиторных ишемических атак Европейской организации инсульта (European Stroke Organisation — ESO), где указано, что сейчас нет данных, позволяющих рекомендовать введение нейропротекторов пациентам с ишемическим инсультом (класс доказательств I, уровень доказательности A). При отсутствии противопоказаний пациентам с ишемическим инсультом в течение 3 ч от начала заболевания показано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (recombinant tissue plasminogen activator — rtPA) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимум — 90 мг), при этом 10% дозы вводят болюсно, а оставшееся количество — в виде последующей 60-минутной инфузии (класс доказательств I, уровень доказательности A).

Эффективность тромболитической терапии в первые 4,5 ч после инсульта продемонстрирована в ходе крупных клинических исследований, в том числе NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Study), ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) III, IST (International Stroke Trial) III и др. В то же время по истечении 4,5 ч терапевтического окна тромболитическая терапия не рекомендована, поскольку риск осложнений превышает потенциальную пользу.

Р. Микулик также напомнил о существующем обширном списке противопоказаний к применению rtPA при ишемическом инсульте, связанных в основном с повышенным риском кровотечения: обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес; прием пероральных антикоагулянтов при международном нормализованном отношении >1,3; ВМК в настоящее время или в анамнезе, в том числе подозрение на геморрагический инсульт; тяжелая неконтролируемая АГ; недавно перенесенная черепно-мозговая травма; острый панкреатит; подтвержденная язва желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес и др.

Дополнительными противопоказаниями к проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте считаются:

  • начало симптомов ишемического инсульта за >4,5 ч до начала инфузии или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания;
  • минимальный неврологический дефицит или быстрое улучшение состояния;
  • высокая тяжесть инсульта (по клиническим данным и/или по результатам нейровизуализационного исследования);
  • судороги в начале инсульта;
  • признаки предположительного ВМК даже при отсутствии нейровизуализационных признаков;
  • применение гепарина натрия в течение 48 ч до начала инсульта, если в данный момент активированное частичное тромбопластиновое время повышено;
  • инсульт или серьезная травма головы в течение предыдущих 3 мес;
  • возникновение предыдущего инсульта на фоне СД;
  • количество тромбоцитов <100 тыс./мкл;
  • систолическое АД >185 мм рт. ст. или диастолическое АД >110 мм рт. ст., или необходимость применения интенсивной антигипертензивной терапии для снижения АД до этого уровня;
  • уровень глюкозы в крови <3 или >20 ммоль/л.

Перспективными направлениями в дальнейшем развитии тромболитической терапии Р. Микулик назвал исследование комбинирования rtPA с другими лекарственными препаратами, тромболизис с механической тромбэктомией, а также проведение медикаментозного тромболизиса одновременно с транскраниальным ультразвуковым воздействием (сонотромболизис).

Помимо обсуждения острых проблем современного состояния помощи больным с инсультом в Украине, новейших методик профилактики и терапии инсульта, в рамках форума активно работали «Клуб специалистов тромболизиса», «Клуб специалистов нейрореабилитации», Школа профилактики инсульта для семейных врачей, а также традиционно проводился Специализированный симпозиум по вопросам интенсивной терапии при инсульте имени А.И. Трещинского.

Список рекомендованной литературы

    • Bluhmki E., Chamorro A., Dávalos A. et al. (2009) Stroke treatment with alteplase given 3.0–4.5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet Neurol., 8(12): 1095–1102.
    • Delgado Almandoz J.E., Jagadeesan B.D., Moran C.J. et al. (2012) Independent validation of the secondary intracerebral hemorrhage score with catheter angiography and findings of emergent hematoma evacuation. Neurosurgery, 70(1): 131–140.
    • Demchuk A.M., Hill M.D., Barber P.A. et al.; NINDS rtPA Stroke Study Group, NIH (2005) Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke, 36(10): 2110–2115.
    • European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee (2008) Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc. Dis., 25(5): 457–507.
    • Hemphill J.C. 3rd, Bonovich D.C., Besmertis L. et al. (2001) The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke, 32(4): 891–897.
    • Hwang B.Y., Appelboom G., Kellner C.P. et al. (2010) Clinical grading scales in intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care, 13(1): 141–151.
    • Lees K.R., Bluhmki E., von Kummer R. et al.; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group (2010) Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet, 375(9727): 1695–1703.
    • Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M. et al.; STICH investigators (2005) Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 365(9457): 387–397.
    • Meretoja A., Strbian D., Putaala J. et al. (2012) SMASH-U: a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage. Stroke, 43(10): 2592–2597.
    • Savitz S.I., Fisher M. (2007) Future of neuroprotection for acute stroke: in the aftermath of the SAINT trials. Ann. Neurol., 61(5): 396–402.
    • Spalding K.L., Bergmann O., Alkass K. et al. (2013) Dynamics of hippocampal neurogenesis in adult humans. Cell, 153(6): 1219–1227.
    • World Health Organization (2011) Global status report on alcohol and health. WHO Press, Geneva, 57 p.
    • Zhou X., Chen J., Li Q. et al. (2012) Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke, 43(11): 2923–2930.

Алина Жигунова,
фото автора


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/68706/borba-s-insultom-sostoyanie-medicinskoj-pomoshhi-v-ukraine-i-opyt-zarubezhnyx-kolleg

.


1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
cardo-ufa.ru

Комментарии закрыты.